Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

.

VÝZNAM DEFEKOGRAFIE U FUNKČNÍCH PORUCH

Daniel Bartušek Orcid.org  1, Miloš Keřkovský Orcid.org  

+ Pracoviště

Klíčová slova: obstipace – inkontinence – anorektální dysfunkce – defekografie

SOUHRN

Defekografie je diagnosticky výtěžná, nenáročná a ekonomicky příznivá metoda, která má pevné místo v diagnostickém algoritmu defekačních obtíží. Cílem sdělení je seznámit širší lékařskou veřejnost s našimi 8letými zkušenostmi v diagnostice anorektálních dysfunkcí pomocí defekografie. Náš poměrně početný soubor vyšetřených pacientů s touto problematikou, nás, spolu s poznatky publikovanými zahraničními autory, opravňuje k uveřejnění výsledků naší práce, se zdůrazněním určitých standardů v rámci metodiky a hodnocení výsledků defekografického vyšetření. Je provedeno vyhodnocení souboru 558 pacientů, patologický nález jsme prokázali u 83 % vyšetření, což odpovídá i zkušenostem publikovaných v zahraniční literatuře.

Summary

Defecography is fully diagnostic competent, simple and inexpensive method which has its place in the field of recent diagnostical algorithm of defecation disorders.

In this study we report our experience with diagnostics of anorectal disorders. We suppose that our wide - ranging collection of examinated patients and the knowledges gathered up from the experience of foreign authors enable us to establish certain standards in the field of examination methodology and evaluation of defecation disorders. In the end of our survey we have evaluated the group of 558 examined patients and the appearance of pathology was at 83 % patients. The percentage of pathology we have found out corresponds to foreign authors´ experiences.

ÚVOD

Obtíže, související s poruchou anorektálního komplexu, jsou častým klinickým problémem. Tyto poruchy přinášejí pacientům řadu nepříjemných subjektivních, psychických a sociálních problémů. Uvádí se, že 10–20 % pacientů (80 % z nich tvoří ženy), kteří jsou v péči gastroenterologů, obtěžují příznaky, které jsou způsobeny anorektální dysfunkcí.

Normální rektální evakuace je velice komplexní, dynamický děj. Pánevní dno, tvořené svalstvem diaphragma pelvis a urogenitale podporuje pánevní a břišní orgány a při změnách intraabdominálního tlaku se aktivně zapojuje do procesu odchodu stolice a moče. Defekace je aktivní, vůlí řízený akt vypuzení stolice. Na tomto aktu se nejvíce podílí svaly pánevního dna, které vedou k pohybu a změně tvaru jednotlivých částí rektoanálního komplexu. Tyto změny jsou nejlépe sledovatelné na činnosti m. levátor ani, zvláště jeho části m. puborectalis a m. ileococcygeus. Svalovina análního kanálu je tvořená vrstvou zevní a vnitřní, které formují m. sphincter ani internus a externus.

Defekografie je metoda, která umožňuje dynamické vyšetření rektální evakuace a detekuje abnormality, které nemohou být diagnostikovány klinickým, či jiným vyšetřením. K vyšetření jsou indikováni pacienti s obtížemi, které mohou být různorodé: poruchy defekace ve smyslu obstipace (ztížené či neúplné vyprázdnění rekta), inkontinence, pánevní či perianální bolesti související s defekací, pacienti s poruchami sfinkterů, vaginálními či rektálními prolapsy či v rámci funkčního předoperačního a pooperačního vyšetření.

Kromě klinického vyšetření se rektoanální komplex vyšetřuje rektoskopicky, transrektální sonografií, anální manometrií, elektromyogragrafií a radiologickou nebo MR defekografií. Před defekografií, zvláště u obstipačních obtíží, je též vhodné vyšetření »tranzit time«, které umožňuje funkční vyšetření žaludku, tenkého a tlustého střeva. Vyšetření je prováděno bez přípravy (během vyšetření nutno zachovávat normální stravovací návyky, neužívat projímadel). Pacient spolkne speciální kontrastní kapsle a následně se provádí v pravidelných časových intervalech 6, 12, 24, 48 event. 72 h rtg prostý snímek břicha vleže.Vyšetření umožňuje hodnocení rychlosti a charakteru pasáže běžné stravy trávícím ústrojím za fyziologických podmínek. Další vhodnou metodou, která zvykle spolu s hodnocením tranzit timem předchází defekografii je irrigoskopie, umožňující posouzení anatomických poměrů na tlustém střevu (délka, vinutost, anomální uložení jednotlivých oddílů tračníku) a dále organických změn na tlustém střevu.

Defekografie však, na rozdíl od ostatních vyšetření, umožňuje dynamické zobrazení změn tvaru a pohybu jednotlivých struktur pánevního dna a rektoanálního segmentu (dynamická defekografie). Transrektální sonografie a anorektální manometrie podává informace především o análním kanálu. Důležité je však posouzení funkčních poruch a je tedy nutné posouzení nejen klidového stavu a morfologie rektoanálního segmentu, ale především dynamicky zobrazit změny tvaru a pohybu jednotlivých struktur, které se podílí na rektální evakuaci. Hlavní výhodou defekografie pomocí magnetické rezonance je absence radiační zátěže při zobrazení struktur malé pánve, limitujícím faktorem je cena, délka a dostupnost vyšetření a nemalé nároky na přístrojové vybavení.

MATERIÁL A METODIKA

Příprava pacienta k defekografickému vyšetření není nijak složitá. Není nutná příprava očistným klyzmatem, zvykle plně dostačuje, když pacient užije večer a ráno před vyšetřením rektální, např. glycerinový čípek. Pacient se dostaví nalačno a v prvé fázi přípravy k vyšetření je aplikována baryová kontrastní látka per os, k zobrazení tenkých kliček a k detekci event. enterokély. Průměrná doba přípravy je asi 1,5 h, kdy kontrastní látka je obvykle již v céku a jsou tedy optimálně zobrazeny kličky tenkého střeva v oblasti malé pánve. V další fázi aplikuje kontrastní látku rektálně. Vyšetření provádíme na skiaskopické sklopné stěně. Samotné vyšetření probíhá na umělohmotném campingovém WC, na kterém pacient sedí bokem k vyšetřovací stěně, která je uvedena do vertikální polohy.

Vyšetření je možné zaznamenávat na video, upřednostňujeme následujících 5 projekcí. Snímkujeme v bočné projekci s centrací na oblast rekta, s nutností zachycení hrotu kostrče.
Projekce č. 1. – Klidová poloha anorekta.
Projekce č. 2. – Maximální kontrakce pánevních svalů.
Projekce č. 3. – Iniciální fáze defekace.
Projekce č. 4. – Průběh či konečná fáze defekace.
Projekce č. 5. – Návrat anorekta do klidové polohy.

V případě, že v této bočné projekci detekujeme patologii, doplňujeme vždy i projekci AP se zachycením anorekta v klidové fázi a ve fázi defekace (tato projekce je zvláště výhodná pro detailnější posouzení sigmoideokély a zvláště pak k posouzení stupně intususcepce.

Hodnocení defekogramu

Na defekogramu můžeme určit a vyhodnotit řadu důležitých parametrů, které nám umožňují posoudit patologie v jednotlivých fázích vyšetření (obr. 1). V prvé řadě je to anorektální úhel (ARA), což je úhel mezi análním kanálem a dorsální stěnou rekta a je podmíněn napětím puborektálního svalu. Hodnoty anorektálního úhlu jsou v literatuře udávány dosti rozdílně nicméně níže udané hodnoty jsou pro klinickou praxi zcela přijatelné. V klidu bývá jeho hodnota v rozmezí 83–127 st., při kontrakci pánevních svalů se jeho hodnota snižuje na 62–107 st. Během defekace se úhel adekvátně zvětšuje v orientačním rozmezí 107–140 st. Hodnoty anorektálního úhlu nemusí platit absolutně, každopádně při normálních defekačních poměrech dochází ke kontrakci iliococcygeální části m.levátor ani a k relaxaci puborektálního svalu (napřímení zářezu puborektální smyčky), tímto se dorsální část rekta zvedá kraniálně. Je tedy zřejmé snížení hodnoty ARA při kontrakci pánevních svalů oproti klidové hodnotě a její zvýšení při defekaci, kdy se snižuje tenze puborektálního svalu. Důležitou linií při posuzování sestupu tenkých kliček či sigmoidea je pubococcygeální linie (PC linie), spojnice mezi hrotem kostrče a dolní hranou symfýzy. Šíře rozvíjení análního kanálu během defekace je udávána v rozmezí 15–19 mm. Anorektální junkce (ARJ), průsečík mezi linií jdoucí análním kanálem a bazální osou rekta, je důležitá hodnota k posuzování ochablosti pánevního dna.

Patologické nálezy, které ze zhotovených snímků diagnostikujeme, můžeme rozdělit na poruchy funkční a morfologické.

Poruchy funkční:

1) Dysfunkce puborektálního (PR) svalu – vyskytuje ve dvou formách:
a. insuficience PR svalu – v klidu se jeho hodnota zvyšuje nad 130 st. (sklon k inkontinenci).
b. spasticita PR svalu (anismus, PR syndrom), (obr. 2) – anorektální úhel se při defekaci oproti klidové hodnotě nemění nebo se i paradoxně snižuje. Anální kanál se tímto prodlužuje až na 6cm. Zvýšená tenze PR svalu bývá příčinou obstipací.

2) Ochablost pánevního dna – se projevuje poklesem ARJ pod PC linii o více jak 4 cm v klidové či defekační fázi vyšetření.

3) Retence kontrastní látky po defekaci
a. významná – při retenci více jak 1/3 původní náplně v rektu nebo retenci kontrastní látky v rektokéle.
b. hraniční – pokud rektum není jednoznačně vyprázdněno.

Poruchy morfologické:

1) Rektokéla (obr. 3, 4) – je nejčastěji detekovatelnou patologií diagnostikovanou u žen a vzniká na podkladě oslabení rektovaginálního septa (zvláště po porodu a u multipar) a projevuje se vyklenutím ventrální stěny rekta během defekace. Její velikost klasifikujeme: do 2 cm hloubky malá rektokéla, od 2–4 cm střední a nad 4 cm je hodnocena jako velká rektokéla. Důležitost, významnost rektokély je dána možnou retencí kontrastní látky po defekaci.

2) Enterokéla (obr. 4) – je definována jako herniace peritoneálního vaku s tenkými kličkami podél ventrální stěny rekta. Důležité je posouzení a hodnocení komprese rekta těmito, kaudálně sestouplými tenkými kličkami. Rozlišujeme 3 stupně enterokély. První stupeň je definován sestupem tenkých kliček pod PC linii bez komprese rektálního lumen. Druhý stupeň je obvykle charakterizován herniací na úroveň perinea s kompresí rekta (obr. 4) a v nejtěžším stupni dochází k prolapsu tenkých kliček s peritoneálním vakem análním kanálem navenek – enterokéla III. stupně (obr. 5).

3) Sigmoideokéla (obr. 6) – je svým obrazem totožná s příznaky enterokély, herniovanou kličkou je však sigmoideum. S touto patologií se setkáváme často při ochablém pánevním dnu a dolisigmatem.

4) Intususcepce (obr. 7) – jedná se o invaginaci rektální stěny, která obvykle začíná nařasením rektální stěny nad análním kanálem.

Sledujeme 3 typy, a to supraanální (obr. 6), intraanální a extraanální intusucepce (obr. 5). Jednoznačná je koincidence mezi rektokélou a intususcepcí, což bývá též nejčastější kombinovanou patologií.

VÝSLEDKY

Náš klinický soubor zahrnuje 558 pacientů vyšetřených od roku 1997 do konce roku 2004. Z tohoto počtu bylo 78 % žen, patologický obraz jsme detekovali u 79 % vyšetřovaných pacientů. K nejčastějším klinickým diagnózám patřily obstipační obtíže, postižení svěračů, prolapsy, dále inkontinence a pánevní bolesti spojené s defekací.

V tabulce č. 1 jsou uvedeny počty vyšetřených pacientů a v tabulce č. 2 jsou zahrnuty četnosti jednotlivých detekovaných patologií.

Poměrně vysoké procento pozitivních nálezů v našem souboru je závislé na správné a včasné indikaci defekografie, zvážení klinických obtíží v součinnosti se správnou interpretací dosud provedených ostatních vyšetření (tranzit time, anorektální manometrie aj.).

DISKUSE

Počty vyšetřených pacientů signalizují zájem zvláště gastroenterologů a chirurgů o detailnější diagnostiku morfologických a funkčních poruch v oblasti rektoanálního segmentu resp. pánevního dna. S využitím interpretace patofyziologických souvislostí, defekografické vyšetření může rozhodujícím způsobem určit další strategie v léčbě.

Je pravdou, že absence standardních norem či poměrně velkého rozmezí hodnot jednotlivých veličin, někdy ztěžují interpretaci defekografického obrazu. I z tohoto důvodu je nutná znalost patofyziologických souvislostí rektální evakuace. Při odečítání zvláště funkčních parametrů rtg snímků vzniká často subjektivní chyba, hodnocení morfologických poruch je objektivnější a i tyto jsou v popředí zájmu chirurgů k možné intervenci.

ZÁVĚR

Dynamická radiologická defekografie je jednoduché, technicky nenáročné, levné a poměrně dobře proveditelné a reprodukovatelné vyšetření. V dnešní době je již stalo nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu poruch souvisejících s rektální evakuací a může rozhodujícím způsobem ovlivnit rozhodnutí o konzervativní či chirurgické léčbě pacientů. Je zcela nezbytná úzká interdisciplinární spolupráce s dalšími odborníky zabývajícími se komplexní diagnostikou a léčbou anorektálních dysfunkcí (radiolog, gastroenterolog, chirurg resp. proktolog aj.). Jedině takto široká mezioborová spolupráce má šanci na adekvátní zvládnutí této citlivé medicínské problematiky jak na poli diagnostickém, tak i terapeutickém.

Tab. 1. – Klinický soubor pacientů
 ženymužicelkem
Počet pacientů souboru 436–78 %122–12 %558–100 %
Průměrný věk pacientů 48, 5 roků45, 5 roků47 roků
Tab. 2. – Patologické nálezy
Typ patologie Četnost v %
ze všech
vyšetřených
pacientů – 558
Četnost v %
z pacientů
s patologickým
nálezem – 468
Rektokéla 6577
– I. stupeň – malá40 
– II. stupeň – střední43 
– III. stupeň – velká17 
Intususcepce40 48
– I. stupeň73 
– II. stupeň20 
– III. stupeň7 
Enterokéla2732
– I. stupeň47 
– II. stupeň40 
– III. stupeň17 
Sigmoideokéla4 5
– I. stupeň95 
– II. stupeň5 
Ochablost pánev. dna 1518
PR syndrom11 14
Insuficience PR svalu34

Literatura

1. ALTRINGER, WE., SACLARIDES, TJ., DOMINGUEZ, JM., BRAUBEKER, LT., SMITH, CS. Four-contrast defekography. Pelvic; »flooroscopy« Dis Colon Rectum, 38, 1995, p. 695.

2. BREMMER, S., AHLBACK, S., UDÉN, R., MULLGREN, A. Simultaneous defecography and peritoneography in defecation disoreders. Dis Colon Rectum, 38, 1995, p. 969.

3. BRHELOVÁ, H., SUTORÝ, M., MAHIEU, P., PRINGOT, J., BODART, P. Defecography I. Description of a new procedure and resluts in normal patients. Gastrointestinal radiology, 1984, 9, p. 247–251.

4. MAHIEU, P., PRINGOT, J., BODART, P. Defecography: II. Contribution to the diagnosis of defecation disorders. Gastrointestinal radiology, 1984, 9, p. 253–261.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test