Výzkum v endoskopii = Research in endoscopy
Julius Špičák Orcid.org 1
+ Pracoviště
Výzkum v endoskopii lze posuzovat z několika variabilních aspektů, což přirozeně vylučuje zcela objektivní a univerzální hodnocení. Předem bychom si měli ujasnit, co si pod pojmem výzkum představujeme a co si od něj slibujeme. Výzkum vznikl nepochybně jako refexe přirozeného nutkání po poznání nového. Tento spontánní projev lidské podstaty byl dodatečně formalizován, tj. definován a strukturalizován. Postupně nabyl jiných opodstatnění, která převažují, přestože původní zůstává významné. Nové důvody provádět výzkum jsou zřejmé, spíše však nepřiznávané. Finálním produktem výzkumu není ani tak konkrétní výsledek či poznatek, který může být falešný, ale publikace. Publikační činnost je zejména v akademických centrech převažujícím kritériem kariérního růstu, a tedy i postavení a finančního ohodnocení. Proti tomu můžeme namítat mnohé. Úspěch ve vedoucí funkci jistě nezaručuje publikační zběhlost, ale spíše schopnost komunikace a organizace. To udává i analýza názorů 53 českých endoskopistů, které jsme oslovili. Při skóre 1-10 bylo jejich průměrné hodnocení jednotlivých charakteristik uchazeče o vedoucí místo následující: klinická zkušenost (9,3), manažerské schopnosti (8,7), endoskopická dovednost (8,3) a výzkum (5,7). Jak ovšem komunikační a organizační schopnosti predikovat, jak je kvantifkovat? Naopak pokud jde o výzkum, je jisté, že tato činnost je univerzálně a transparentně hodnotitelná. Pod přehledem výzkumné činnosti u jednotlivce vždy také musíme vidět schopnost analýzy, kreativity, (sebe)kritičnosti a organizace, by» třeba jen myšlenkové. Hodnocení výzkumu, a tedy publikací je dáno vědeckou hodnotou periodika, kde byly prezentovány, a naopak. Pro mne z poněkud záhadných důvodů dosahují takto superhodnotných publikací často (mně) málo srozumitelné práce základního výzkumu, zatímco uchopitelné práce klinické se pohybují v časopisech se skóre o řád nižším. I klinické, a tedy i endoskopické práce mohou vést k závěrům matoucím a nesprávným, vždy jsou však přehledné a relativně snadno ověřitelné, což u teorie nemusí být pravidlem. Důsledkem zmíněného hodnocení je, že lékař endoskopista na západ od našich hranic (zatím) téměř nemůže dosáhnout vrcholné akademické kariéry, protože jeho činnost souběžný náročný teoretický výzkum znesnadňuje. Endoskopista i bez akademické vrcholné kariéry může být světoznámý, jeho nadřízeného s úžasnou, avšak nesrozumitelnou publikační aktivitou zná několik zasvěcených. Tato skutečnost je zcela zřejmá. Posledním evropským endoskopistou, který dosáhl vrcholné akademické kariéry, je Jacques Deviere z Bruselu; před ním to byl všem známý Meinhart Classen z Mnichova. Kdo zná jeho nástupce? Předsedou Evropské endoskopické společnosti (ESGE) je praktický endoskopista, což by například v hepatologii bylo nepředstavitelné. Řada světoznámých endoskopistů buď opustila prestižní ústavy a zamířila na vedoucí pozice do regionálních center (Hagenmüller z Mnichova do Altony, Neuhaus z Mnichova do Düsseldorfu), případně setrvávají "pouze" na místech vedoucích endoskopických jednotek (Ell ve Wiesbadenu, Rősch v Charité v Berlíně). Naopak vedoucími gastroenterologických pracoviš» prestižních institucí se stávají teoretici s vysokým impact faktorem, avšak s poměrně malými klinickými zkušenostmi, kterými endoskopisté oplývají. Nastoluje se tedy jakýsi trend, jako by endoskopisté byli jakýmisi moderními ranhojiči schopnými podivuhodných kousků, nikoliv však pohybu v nejvyšších sférách akademického světa.
Tento trend je neblahý a je třeba jej změnit, stejně jako se to podařilo chirurgům, kde nikdo nezpochybňuje, že největší autoritu vedoucímu dodává schopnost manuálně řešit nejzávažnější stavy. Protože nelze očekávat, že by se světové trendy přizpůsobily endoskopii, je třeba endoskopii modifkovat světovým trendům. Endoskopii je nutné akademickým centrům zachovat a superspecializované a drahé metody typu endosonografe, enteroskopie, kapsulové endoskopie a mikroendoskopie je třeba rozumně centralizovat podobně jako v chirurgii například transplantace a operace pankreatu či v kardiologii ablace. Jinak se gastroenterologické interní kliniky stanou výzkumnými ústavy odtrženými od reality, neschopnými vykonávat kvalitně komplexní klinickou a pedagogickou činnost. Naopak rozptýlení supernáročných metod do běžných praxí bude znamenat při průměrně malých počtech výkonů zhoršení kvality, zobtížnění návaznosti na spolupracující obory a únik cenných výsledků z vědeckého zpracování, protože motivace soukromých pracoviš» provádět výzkum je minimální. Výzkum v endoskopii je třeba maximálně všestranně stimulovat a racionalizovat v návaznosti na precizní analýzu trendů. Je pozoruhodné, že ač uvedené trendy působí globálně, publikační aktivita jednotlivých zemí v rámci jedné civilizace je velmi rozdílná. Při hodnocení publikační aktivity v Endoscopy za druhou polovinu roku 2005 se na prvních místech s minimálními rozdíly umístily Spojené státy americké, Japonsko, Německo a Itálie, přičemž aktivita jiných srovnatelně velkých zemí byla již zlomková. Naopak v popředí jsou některé relativně malé země jako například Řecko, Hongkong a Izrael. Aktivita zemí východní Evropy, avšak již Evropské unie, zůstává zanedbatelná, přesto jsou zde rozdíly - po pěti publikacích z Polska a Maďarska a žádná z Čech a Slovenska. Jaké jsou potřeby a priority výzkumu v endoskopii a jak je objektivizovat? V hodnocení tematického vývoje výzkumu jsme použili několik kritérií. Jedním z nich byly počty a témata endoskopických prací publikovaných ve vrcholných gastroenterologických a obecně medicínských časopisech. V JAMA byla v letech 2004 a 2005 publikována 1 práce s endoskopickou tematikou o CT kolonografi. V NEJM byly v letech 2004 a 2005 publikovány 2 práce na téma kolonoskopický screening. V Gastroente-rology bylo v roce 2005 publikováno 8 prací s endoskopickou tematikou na témata: sedace, kolonoskopický screening (3krát), confokální laserová endoskopie a endoskopie u Helicobacter pylori (2krát). V GUT bylo v roce 2005 publikováno 10 prací a tématy byly kapsulová endoskopie (2krát), screeningová sigmoidoskopie a koloskopie, endosonografe, chromoendoskopie, gastroplikace (EndoCinch), Barrettův jícen a screening jícnových varixů. Defnovali jsme 15 endoskopických témat, jejichž relativní zastoupení v původních pracích v Endoscopy a Gastrointestinal Endoscopy v roce 2005 bylo následující: Stenty 18 a 11 %, kapsulová endoskopie 18 a 12 %, žlučové cesty 14 a 9 %, endoskopická ultrasonografe 12 a 21 %, enteroskopie 10 a 6 %, Barrettův jícen 8 a 12 %, krvácení 6 a 10 %, jícnové varixy 4 a 3 %. Dotazníkovou akcí přikládali respondenti z jednotlivých témat největší význam (skóre 1-5) výzkumu screeningu, zástavě krvácení a endoskopické ultrasonografi (3,8), následovala mukozektomie (3,7), kapsulová endoskopie (3,3), mikroendoskopie a stenty (3,2).
Při zvažování perspektiv ve výzkumu je třeba rozlišit výzkum v endoskopii a endoskopii ve výzkumu zohledňujícím širší záměry (například screening). V příštím desetiletí budou stále významná tradiční témata typu: stenty, krvácení do trávicí trubice, mukozektomie, kapsulová endoskopie, enteroskopie, endosonografe, zvýší se význam mikroendoskopie. Design a organizace jednotlivých výzkum ných projektů bude vyplývat z jejich kategorizace. Výjimečné nové techniky typu mikroendoskopie budou vždy zkoumat výjimečně vybavená centra. Publikačním výstupem budou atraktivní sdělení splňující originalitou kritéria nejnáročnějších periodik. Terapeutické metody jsou a budou předmětem nejčastěji multicentrických studií a umístí se zejména v oborových časopisech. Žádoucí budou široce koncipované multicentrické mezinárodní studie posuzující význam endoskopie z různých aspektů - například pro screening. Tyto projekty zahrnující desetitisíce vyšetření budou vyžadovat srozumitelné a relativně stručné záznamové programy. Zde je třeba zmínit, že dokumentační zařízení (fotografe, DVD) využívá 95 % respondentů a 95 % respondentů by uvítalo jednotný záznamový program. Komerčně dostupný program - Endobase - existuje, příliš se však nevyužívá. V Evropě je jeho zapojení obecně nedostatečné a velmi různé. Hlavním problémem je cena a komplikovanost. Univerzálně akceptovatelný záznamový program musí být patrně velmi jednoduchý - záznam nesmí trvat déle než několik minut, jinak jej většina endoskopistů odmítne. Přimlouval bych se za velké zjednodušení, přičemž konkrétní problémy by se řešily formou speciálních dotazníků směřovaných do vybraných zařízení po omezenou dobu. Jednotný jazyk a terminologie jsou nezbytné a je potěšující, že 70 % našich respondentů přihlíží k minimální standardní terminologii a 18 % ji používá výhradně.
Výzkum nelze provádět bez finančních prostředků, které se získávají z různých zdrojů a jejichž čerpání je vystaveno velké konkurenci. Endoskopické společnosti a jednotlivá centra by měly výzkum dále stimulovat, jinak endoskopisté v kompetici o zdroje a potažmo kariérní růst neobstojí. Je vhodné, aby se perspektivní lékař-endoskopista na počátku kariéry zapojil do preklinického výzkumu, aby tak získal příslušnou bonifkaci, kterou při rutinním endoskopickém vytížení již patrně nedožene. Endoskopické společnosti by měly vytvářet funkční výzkumné sekce. Zde je Evropa nesmírně pozadu za Spojenými státy americkými - Výzkumná komise Evropské endoskopické společnosti (ESGE) vznikala, jak si dobře pamatuji, až úsměvně improvizovaně v letech 1996-1999 bez větší podpory představitelů výboru z osobní iniciativy několika mladších (tehdy) aktivistů. V současné době předkládá na webových stránkách čtyři projekty. Činnost komise není dosud fnančně hrazena, což je dobře patrné na prezentaci výzkumu - stránky a výsledky studií nejsou průběžně aktualizovány, výzkum tedy není systematicky propagován. Podobně i Česká gastroenterologická společnost by měla výzkum stimulovat, jinak ani nadále neobstojíme v evropském, natož ve světovém měřítku. Souhrny prezentací v impaktovaných časopisech by měly být systematicky předkládány v časopisu společnosti. Nejlepší prezentace by měly být velkoryse odměňovány a mladší autoři sdělení uveřejněných v impaktovaných časopisech, prezentovaných na prestižních kongresech a účastnících se mezinárodních projektů, by měli mít hrazenou účast na významných zahraničních akcích. Výbor by měl deklarovat výzkumné priority a vytvořit organizační strukturu, která by zabezpečila logistiku náročného multicentrického výzkumu. Výzkum se totiž skládá z několika fází: první je vypointování tématu a konečnou obratná prezentace výsledků. Mezi tím stojí úmorný a čím dále náročnější sběr dat, jejich analýza, předkládání žádostí etickým komisím, registrace vedlejších účinků, analýza fnančních zdrojů a lobování u agentur poskytujících prostředky - tedy nesmírně obsáhlá činnost, pro kterou je třeba vytvořit systematicky profesionální zázemí.
Svět se nesmírně rychle mění a obstát v jakémkoliv ohledu je stále náročnější. Pohyb ve výborech společností by neměl být cílem, ale prostředkem a motivovanou službou. Primárním cílem by mělo být vytvořit funkční systém zabezpečující servis, který odborná veřejnost ke svému fungování a růstu potřebuje. Výzkum je v tomto systému jedinečnou, nenahraditelnou a nesmírně důležitou složkou.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené