Úspěšná konzervativní terapie traumatické léze pankratického vývodu
Jakub Chudý Orcid.org 1, Radan Keil Orcid.org 2, Jiří Drábek Orcid.org 1, Michal Pročke Orcid.org , Luděk Hrdlička Orcid.org 3,4, Jan Šťovíček Orcid.org 2
+ Pracoviště
SOUHRN
Chudý J, Keil R, Drábek J, Pročke M, Hrdlička L, Š»ovíček J. Úspěšná konzervativní terapie traumatické léze pankratického vývodu
Článek představuje případ úspěšné konzervativní léčby léze ductus pancreaticus u 50letého pacienta, který byl přijat na Anesteziologicko-resuscitační oddělení (ARO) pro polytrauma po pádu z okna. Vedle dalších poranění byla zjištěna traumatická léze pankreatu s následným rozvojem akutní nekrotizující pankreatitidy. Pacient byl indikován k provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP), kdy byl zjištěn únik kontrastní látky z ductus pancreaticus v oblasti hlavy pankreatu. Proto byl zaveden endoskopickou cestou drén. Stav však nadále progredoval až do obrazu akutní nekrotizující pankreatitidy s peripankreatickými nekrózami, což vedlo k chirurgické revizi, během níž byly zavedeny břišní drény do peripankreatického prostoru. V dalším průběhu hospitalizace docházelo k velkým odpadům z břišních drénů, proto bylo u pacienta provedeno kontrolní ERCP prokazující nefunkční stent, který byl vyměněn. Celkový klinický stav se poté již zlepšoval, drény se extrahovaly, pacient byl nadále ve stabilizovaném stavu. Pro přetrvávající zevní sekreci v místě dříve zavedeného drénu byl pacient indikován k léčbě depotním lanreotidem. Po několika dnech se zevní píštěl uzavřela, pacient byl již nadále bez obtíží, na kontrolním ERCP, které bylo provedeno v odstupu 2 měsíců, byl již normální nález na pankreatickém vývodu.
Klíčová slova: trauma pankreatu - akutní pankreatitida - endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) - píštěl - depotní lanreotid.
SUMMARY
Chudý J, Keil R, Drábek J, Pročke M, Hrdlička L, Š»ovíček J. A succesfull conservative treatment of traumatic lesion of the pancreatic duct
50 years old man was admitted to the resuscitation unit for polytrauma after he fell from the window. Beside other injuries a traumatic lesion of the pancreas appeared and progressed into acute necrotising pancreatitis. ERCP proved a leak of contrast medium from the pancreatic duct in the area of the pancreatic head and stent was introduced via this method. Pancreatic affection progressed and surgery was carried out. External drainage into area around pancreas was introduced. In a further development a large volume of pancreatic juice was collected from the drainage. Repeated ERCP discovered a non-functioning stent in pancreatic duct which was replaced by new one. After that procedure the general state improved, external drainage removed but secretion of pancreatic juice from fistula persisted. Repeated injection of lanreotid (depot somatostatin) was introduced, secretion finished and fistula closed. Repeated ERCP after 2 months revealed a normal pancreatic duct.
Key words: trauma of the pancreas - acute necrotising pancreatitis - ERCP - pancreatic fistula - long-acting lanreotid.
Úvod
Žlučníkové kameny, alkoholový exces či idiopatická etiologie představují více než 90 % příčin vzniku akutní pankreatitidy(1-3). Trauma pankreatu je příčinou vzácnou, častější spíše v dětském věku, kdy k němu dochází nejčastěji úderem o řídítka kola a nárazem slinivky na páteř. V případech podezření na poškození pankreatického vývodu je indikováno provedení ERCP. Je-li prokázáno poškození ductus pancreaticus, může být úspěšně vyřešeno endoskopicky zavedeným stentem.
Vlastní pozorování
Pacient (50 let) byl přijat na ARO Fakultní nemocnice v Praze-Motole pro polytrauma vzniklé po pádu z okna při alkoholovém excesu. Anamnéza pacienta v okamžiku přijetí byla poměrně bezvýznamná - s ničím se pravidelně neléčil, léky trvale neužíval. Pravidelný abúzus alkoholu popíral. Ve vstupních laboratorních vyšetřeních jsme zjistili mírnou normocytární anémii (hemoglobin 112 g/l), leukocytózu 12,5 · 109/l, lehkou elevaci jaterních testů s převahou obstrukčních enzymů (GMT 2 µkal/l, ALP 2,9 µkal/l), glykémii 12,6 mmol/l(5), ostatní vyšetření byla v úvodu bez výraznějších odchylek od normálních hodnot. Ze zobrazovacích vyšetření byla provedena ultrasonografie břicha, při které nebyl zjištěn zjevně patologický nález, obraz pankreatu však nebyl dostatečně zachycen. Na rentgenu hrudníku bylo vysloveno podezření na kontuzi levé plíce, zároveň byla zachycena sériová fraktura žeber vpravo, na rentgenu páteře fraktura příčných výběžků obratlů v oblasti L2-4. Pacient byl vzápětí indikován k provedení výpočetní tomografie (CT) hrudníku a břicha, kdy jsme prokázali jednak oboustranný drobný fluidothorax, jednak kontuzi obou plic. V oblasti břicha se zobrazila tekutina v okolí sleziny, na přední ploše jater, na renálních fasciích, ale zejména byla zjištěna ruptura pankreatu na přechodu hlavy a těla s prosáknutím peripankreatického tuku. Pacientovi jsme proto druhý den hospitalizace provedli ERCP, které prokázalo drobný únik kontrastní látky na přechodu hlavy a těla pankreatu (obr. 1.). Provedli jsme wirsungotomii a následně zavedli 7F drén do ductus pankreaticus. Protože byla zároveň přítomna inspisovaná žluč, přistoupili jsme i k papilotomii, po níž došlo k hojnému odchodu žluči; litiázu jsme ve žlučových cestách neprokázali(4). Pacient byl po výkonu nadále hospitalizován na ARO. Celkový klinický stav se dramaticky komplikoval rozvojem pravostranného pneumothoraxu, který byl sice vyřešen hrudní drenáží, ale došlo k rozvoji multiorgánového selhání (MODS) s nutností intubace a umělé plicní ventilace (UPV). Provedli jsme kontrolní CT břicha, kde byl zachycen obraz akutní nekrotizující pankreatitidy s peripankreatickými nekrózami. Pacient byl proto indikován k chirurgické revizi dutiny břišní, během níž se zavedla drenáž do peripankreatického prostoru.
Díky adekvátní chirurgické intervenci se celkový stav pacienta stabilizoval a bylo možno ho extubovat. Přetrvávaly však významné odpady z břišního drénu, proto jsme přistoupili k provedení kontrolního ERCP. Při vyšetření jsme zjistili jednak spontání odchod drénu z pankreatického vývodu, jednak byla patrna stenóza v oblasti hlavy slinivky břišní. Dále jsme viděli únik kontrastní látky na přechodu hlavy a těla pankreatu nad stenózou a únik v oblasti kaudy do nepřesně ohraničené kolekce tekutiny (obr. 2.). Zavedli jsme nový 7F drén do d. Wirsungi, a to až do kolekce tekutiny v oblasti kaudy pankreatu. Klinický obraz se postupně zlepšoval, sekrece z drénů ustala a pacientovi mohly být extrahovány z dutiny břišní. Byl propuštěn do domácí ošetřovatelské péče s plánem kontrolního endoskopického vyšetření. Po propuštění byly uskutečněny opakované kontroly na chirurgické ambulanci pro přetrvávající sekreci v místě dříve zavedeného drénu, postupováno bylo konzervativně. Při již zmíněném kontrolním ERCP (obr. 3.) jsme zjistili, že drén je v dobré pozici, zároveň jsme ale mohli pozorovat přetrvávající leak v oblasti hlavy pankreatu. Nebyl však již nebyl patrný únik kontrastní látky v oblasti kaudy. Pro přetrvávající sekreci v místě pravého podžebří jsme nemocného přijali k hospitalizaci na Interní kliniku k provedení dalšího endoskopického vyšetření. Při přijetí na gastroenterologické oddělení se nemocný cítil dobře, veškeré obtíže popíral. V objektivním nálezu jsme nenalezli zásadní patologické odchylky. Při laboratorním vyšetření jsme zjistili lehkou normocytární anémii, elevaci sérových amyláz okolo 7 µkat/l, CRP 25 mg/l. Pacient podstoupil další ERCP. Nález se od předchozích vyšetření prakticky nezměnil: přetrvával únik kontrastní látky v oblasti hlavy pankreatu. Nově se objevil únik v oblasti kaudy slinivky. Zahájili jsme léčbu parenterálními antibiotiky (ciprofloxacin v dávce 200 mg i.v. po 12 h) a po schválení revizním lékařem jsme aplikovali dávku depotního somatostatinu (lanreotid 60 mg s.c.). Pacienta jsme poté propustili do ambulantní péče a pokračovali jsme v ambulantní terapii lanreotidem - další dávka byla podána za 1 měsíc. Zevní píštěl se postupně uzavřela. Pacient se během kontrol subjektivně cítil dobře, hodnoty laboratorních vyšetření byly uspokojivé. Závěrečné kontrolní ERCP bylo provedeno za 2 měsíce: leak z ductus Wirsungi jsme již neprokázali (obr. 4.).
Diskuse
Konzervativní léčba úrazu slinivky břišní, resp. pankreatického vývodu, je indikována v případech, kdy nedošlo k poranění dalších orgánů dutiny břišní či okolních cévních struktur. V námi popsaném případě popisujeme situaci, kdy při úrazu nevznikla další závažná poranění dutiny břišní kromě poranění pankreatu. Při standardně vedené léčbě traumatické léze pankreatického vývodu (zavedení stentu via ERCP) se však pacient uspokojivě nehojil a stav byl komplikován vznikem zevní píštěle po zavedené břišní drenáži. Proto jsme se rozhodli pro léčbu depotním somatostatinem. V literatuře popsané zkušenosti s terapií chronických pankreatikokutáních píštělí indikují jeho podání, je-li zabezpečen odtok pankreatické š»ávy(3,6,7). Podání somatostatinu jsme zvažovali pro vlastní malé zkušenosti s jeho aplikací (nelze opomenout ani cenu podávaného preparátu). Způsob, který jsme zvolili, se ukázal jako plně efektivní. Pacient mohl být, vzhledem k depotní formě somatostatinu, po úvodní krátké hospitalizaci a po aplikaci první dávky, dále léčen ambulantně. Nesetkali jsme se s žádnými komplikacemi a píštěl se úspěšně zhojila. Léčba depotním preparátem přináší efekt nejenom pro pacienta, což by mělo být samozřejmé, ale vzhledem k možnosti ambulantní léčby i pro zdravotní systém jako celek. Při neúspěchu námi zvoleného přístupu bychom jako ultimum refugium byli nuceni zvolit léčbu chirurgickou. Ta však je jednak více zatěžující pro pacienta, jednak přináší celou řadu možných operačních i pooperačních komplikací.
Závěr
Popisujeme případ traumatické léze pankreatu s poškozením pankreatického vývodu. Standardně vedená léčba pomocí stentu zavedeného během ERCP byla úspěšná až po podání depotního somatostatinu. Na základě našich pozitivních zkušeností s tímto způsobem léčby se můžeme ztotožnit s výsledky obdobných případů popisovaných v literatuře.
Literatura
1. DiMagno EP, Chari S. Acute pancreatitis. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's gastrointestinal and liver disease, 7th ed. Philadelphia: W. B. Saunders 2002: chapter 48.
2. Špičák J. Akutní pankreatitida. Sborník přednášek, specializační kurz subkatedry gastroenterologie IPVZ. Praha: IPVZ 2004: 270-278.
3. Špičák J. Akutní pankreatitida. In: Dítě P, et al. Akutní stavy v gastroentrologii. Praha: Galén 2005: 69-98.
4. Keil R. Akutní biliární pankreatitida - endoskopická terapie ano nebo ne? Vnitř Lék 2002; 48(9): 847-850.
5. Kvapil M. Diabetes mellitus a nemoci jater. Vnitř Lék 2002; 50(5): 379-382.
6. Yagmurdur MC, Gur G, Aytekin C, et al. Atypical presentation of chronic pancreatic fistula: a case successfully managed with long-acting somatostatin. Turk J Gastroenterol 2003; 14(3): 200-203.
7. Kohsaki T, Nishimori I, Onishi S. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitor, H2 receptor antagonist and somatostatin analogue. Nippon Rinsho 2004; 62(11), 2057-2062.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené