Srovnání resekčního a duodenum zachovávajícího výkonu u nemocných s algickou formou chronické pankreatitidy. Prospektivní studie
František Bělina Orcid.org 1, Miroslav Ryska2, Jiří Froněk Orcid.org 3
+ Pracoviště
SOUHRN
Bělina F, Ryska M, Froněk J. Srovnání resekčního a duodenum zachovávajícího výkonu u nemocných s algickou formou chronické pankreatitidy. Prospektivní studie
Cíl práce: Srovnání dvou hlavních chirurgických metod v léčbě algické formy chronické pankreatitidy (CHP) – pankreatoduodenektomie (klasické Whippleovy operace – PD) či pylorus zachovávající resekce podle Traversa (PPPD) s excizí hlavy pankreatu šetřící duodenum a podélnou pankreatojejunoanastomózou (PJA, Freyova operace) z hlediska pooperační morbidity, letality, ovlivnění algického syndromu a zlepšení kvality života po chirurgické léčbě.
Materiál a metoda: Do studie bylo zahrnuto 104 nemocných chirurgicky léčených pro CHP. U první skupiny 48 nemocných jsme provedli resekční výkon (PD, PPPD). Indikovali jsme jej při výrazném zvětšení hlavy pankreatu nebo v případě podezření na nádor slinivky. U druhé skupiny 56 nemocných jsme provedli Freyovu operaci (duodenum preserving pancreatic head excision – DPPHE). V obou skupinách nemocných jsme prospektivně hodnotili kvalitu života a ovlivnění bolesti před a po chirurgické léčbě pomocí standardního dotazníku EORTC QLQ-C30 (the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire). U obou skupin byla rovněž sledována a hodnocena časná pooperační morbidita a letalita.
Výsledky: V obou skupinách jsme po chirurgické léčbě zaznamenali signifikantní pokles při hodnocení celkového skóre bolesti. V průběhu sledování po operaci došlo ke zlepšení kvality života nemocných ve skupině DPPHE o 30,4 % a ve skupině PD, PPPD o 23,2 %. Pooperační morbidita a letalita byla vyšší ve skupině nemocných po pankreatoduodenktomii, nicméně rozdíl mezi oběma skupinami nebyl signifikantní.
Závěr: U obou chirurgických metod jsme zaznamenali významné ovlivnění bolesti a zlepšení celkové kvality života po operaci. Dotazník kvality života (EORTC QLQ-C30) a skóre bolesti je vhodný a použitelný pro hodnocení výsledků chirurgické léčby nemocných s chronickou pankreatitidou.
Klíčová slova: chronická pankreatitida – pankreatoduodenektomie –excize hlavy pankreatu šetřící duodenum – skóre bolesti – kvalita života.
SUMMARY
Bělina F, Ryska M, Froněk J. The comparison of resection and duodenum sparing surgery in patients suffering from painful chronic pancreatitis – prospective study
Aim of this study is the comparison of two surgical procedures in the treatment of chronic pancreatitis (CP), pancreatoduodenectomy resection (classical Whipple – PD and pylorus preserving – PPPD) with duodenum-preserving pancreatic head excision and longitudional pancreatojejunoanastomosis (DPPHE) to define the advantages of each procedure with regard to postoperative complications, pain relief, and the quality of life. One hundred and four consecutive patients were included into this study. Duodenopancreatectomy was chosen when the pancreatic head enlargement was present or pancreatic cancer could not be ruled out (48 patients); otherwise DPPHE was performed (56 patients). Quality of life was measured prospectively on two occasions, before the procedure and during follow-up (median 39 months after surgery) using the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality-of-Life Questionnaire (QLQ-C30). Total pain score decreased significantly after surgery in both groups of patients. During the follow-up period, the global quality of life improved to 30.4 % in the DPPHE/PJA group, and to 23.2 % in the PD/PPPD group. Postoperative morbidity and mortality were higher in the resection group, but the differences were not significant. Both surgical procedures led to significant improvement of the quality of life and pain relief after surgery for CP. The EORTC QLQ-C30 was found to be a valid and readily available test for quality-of-life assessment in patients with chronic pancreatitis.
Key words: chronic pancreatitis – pancreatoduodenectomy – duodenum-preserving pancreatic head excision – pain score – quality of life.
ÚVOD
Chronická pankreatitida (CHP) je charakterizována jako progredující onemocnění způsobující ireverzibilní destrukci parenchymu žlázy, který je nahrazován fibrózní tkání s postupným zhoršováním exokrinní a endokrinní funkce a rozvojem komplikací přiléhajících orgánů. CHP je heterogenní onemocnění, na jejímž vzniku se může uplatňovat řada etiologických faktorů. V zemích západní Evropy a USA je převažujícím etiologickým faktorem nadměrná konzumace alkoholu.
Přes nové poznatky v etiologii a patogenezi chronické pankreatitidy a modernější zobrazovací metody v posledních desetiletí, které umožnily přesnější definici, klasifikaci a časnější diagnostiku onemocnění, je léčba CHP stále pouze symptomatická a paliativní.
Hlavním cílem chirurgické léčby chronické pankreatitidy je ovlivnění algického syndromu, odstranění komplikací souvisejících s přilehlými orgány a celkové zlepšení kvality života se sociální a profesní rehabilitací nemocných. Ve většině případů je indikací k chirurgickému řešení dlouhodobě neúspěšná konzervativní či endoskopická léčba bolesti a komplikací vzniklých v průběhu chronického onemocnění.
Cílem předkládané práce je srovnat výsledky resekčních a drenážních výkonů v ovlivnění bolesti a zlepšení kvality života nemocného s CHP.
SOUBOR NEMOCNÝCH A METODA
Do studie jsme zahrnuli 104 nemocných s CHP, kteří byli indikováni pro neúspěch konzervativní léčby k chirurgickému výkonu a které jsme v období od dubna 1998 do prosince 2002 operovali na našem předchozím pracovišti – Klinice transplantační chirurgie IKEM Praha.
Nemocní byli rozděleni do dvou skupin podle typu chirurgického výkonu. Do první skupiny jsme zařadili 48 nemocných, u kterých jsme provedli proximální pankreatoduodenektomii v klasické Whippleově podobě (PD) či v podobě výkonu zachovávajícího pylorus podle Traversa Longmireho (PPPD). 56 nemocných, u kterých jsme provedli drenážní výkon – excize hlavy pankreatu šetřící duodenum s pankreatojejunoanastomózou podle Frey (DPPHE), tvořilo druhou skupinu nemocných. Resekční i drenážní výkon byl u všech nemocných proveden ve standardní podobě(2–6,18) .
Resekční výkon jsme indikovali při výrazně zvětšené hlavě pankreatu se zánětlivou infiltrací zaujímající duodenum či duodenum a pylorus, nebo v případě, kdy nebylo možné předoperačním ani peroperačním vyšetřením vyloučit přítomnost malignity v hlavě pankreatu. Medián trvání obtíží a anamnézy u nemocných s CHP byl 5 let (v rozmezí 0,5–10,0). U 70 nemocných (67 %) byla CHP ethylické etiologie. Jako idiopatická byla etiologie CHP označena u 25 nemocných, nicméně u části těchto nemocných nebylo možné z anamnestických údajů rovněž vyloučit abúzus alkoholu. 16 nemocných mělo klinické známky stenózy duodena a u 30 nemocných s cholestázou byla na ERCP potvrzena terminální stenóza hepatocholedochu (tab. 1).
Součástí předoperačního vyšetření u všech nemocných byla abdominální ultrasonografie, spirální CT, endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) a u části nemocných CT angiografie a endoskopická ultrasonografie. u 16 nemocných nebylo ERCP provedeno pro významnou stenózu duodena.
Před chirurgickým výkonem a v pooperačním období byli všichni nemocní osloveni k vyplnění dotazníku EORTC QLQ-C30 (the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) (1,7,9) . Dotazník obsahoval otázky týkající se fyzického stavu, pracovní způsobilosti, hodnocení sociální, emocionální a poznávací funkce. Intenzita bolesti byla objektivizována pomocí skóre bolesti zahrnující hodnocení na vizuální škále bolesti, frekvenci atak bolestí, nutnost užívání analgetik a dobu pracovní neschopnosti. Celková hodnota skóre bolesti byla vypočtena jako průměr z těchto 4 hodnot. Dotazník byl prospektivně hodnocen před chirurgickým výkonem a s odstupem (medián 39 měsíců) po operaci.
Statistické hodnocení: parametrická data byla vyjádřena jako průměr se standardní odchylkou a neparametrická data jako medián s rozmezím hodnot. Pro určení statistické signifikance byl použit Studentův test, Wilcoxonův rank test, Mannův-Whitneyho test nebo Fisherův exaktní test. Pro hladinu statistické významnosti byla určena hodnota p < 0,05.
VÝSLEDKY
V klinických a laboratorních parametrech nebyl prokázán mezi oběma srovnávanými skupinami nemocných statisticky významný rozdíl.
Medián délky hospitalizace ve skupině nemocných s resekčním výkonem (PD, PPPD) 15 dnů (6–50) a ve skupině nemocných s drenážním výkonem (DPPHE) 14 dnů (7 až 110) nebyl signifikantně rozdílný.
Pooperační komplikace jsme u resekční skupiny zaznamenali u 48 %nemocných a ve skupině nemocných po drenážním výkonu u 39 %. Chirurgické komplikace, které jsme řešili operační revizí, se vyskytly ve skupině PD a PPPD u 10 nemocných (20,8 %), ve skupině DPPHE u 11 nemocných (19,6 %). Rozdíl nebyl statisticky významný.
V časném pooperačním období zemřeli ve skupině PD, PPPD 2 nemocní (letalita 4,1 %). Jeden nemocný zemřel v septickém stavu 15. pooperační den (POD) a druhý nemocný 37. POD po opakovaných chirurgických revizích pro nitrobřišní abscesy rovněž na septický stav. Ve skupině DPPHE zemřeli rovněž dva nemocní (letalita 3,5 %) na kardiální selhání a septický stav 110. a 33. POD. Rozdíl mezi oběma skupinami v časné letalitě nebyl statisticky významný. Pooperační průběh nemocných v obou skupinách je charakterizován v tab. 2.
V pooperačním období (medián 39 měsíců od operace) jsme obdrželi kompletně vyplněný dotazník od 49 % nemocných ze skupiny PD, PPPD a od 53 % ze skupiny DPPHE.
Celkové skóre bolesti po chirurgickém výkonu signifikantně pokleslo u obou skupin nemocných. Větší signifikantní rozdíl byl zaznamenán ve skupině po Freyově operaci (DPPHE). Bylo patrné statisticky významné zlepšení v subjektivních parametrech – VAS (vizuální škála bolesti) a frekvence bolesti, nikoliv v objektivních parametrech – potřeba analgetik a pracovní schopnost (tab. 3 a 4).
Při srovnání obou skupin jsme zaznamenali větší signifikantní rozdíl a výraznější zlepšení v celkovém skóre bolesti před a po operaci u nemocných po operaci zachovávající duodenum dle Freye (p < 0,05 versus p < 0,01).
V časovém období po operaci (medián 39 měsíců) jsme zjistili zlepšení celkové kvality života ve skupině DPPHE o 30,4 %, zlepšení bylo patrné ve všech sledovaných funkcích kromě kognitivní schopnosti, kde nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl (tab. 5). Ve skupině nemocných po resekční léčbě (PD, PPPD) jsme zaznamenali celkové zlepšení kvality života po operaci o 23,2 %. K signifikantnímu zlepšení v pooperačním období došlo při hodnocení fyzického stavu, schopnosti pracovat a emocionální funkci. Statisticky významný rozdíl nebyl zjištěn v kognitivní a sociální funkci (tab. 6).
U obou skupin nemocných jsme po chirurgické léčbě zaznamenali statisticky významné zlepšení kvality života. v závislosti na typu chirurgického výkonu nebyl mezi oběma skupinami patrný signifikantní rozdíl v kvalitě života nemocných po operaci.
Diskuse
Přes nové poznatky o etiologii a patogenezi chronické pankreatitidy není její léčba kauzální.
Nejčastější indikací k chirurgické léčbě nemocných s CHP jsou recidivující ataky bolestí, u kterých selhala konzervativní a endoskopická léčba (8) . u části nemocných je algický syndrom spojen s obstrukcí duodena, žlučových cest, pseudocystou či podezřením na malignitu v terénu CHP. Škála chirurgických postupů ukazuje na nejednotný chirurgický přístup a absenci tzv. ideálního chirurgického výkonu při léčbě chronické pankreatitidy (17) . Při zachování nízké morbidity by měl chirurgický výkon dlouhodobě odstranit bolest, co nejméně ovlivnit exokrinní a endokrinní funkci žlázy, současně řešit komplikace vyplývající z postižení přilehlých orgánů a vyloučit eventuální přítomnost nádoru slinivky. v současné době lze chirurgické výkony prováděné elektivně u nemocných s CHP zařadit do dvou hlavních skupin: resekční (PD, PPPD) (2,6,14–16) a drenážní (DPPHE ) (3–5). Původní podélné protětí hlavního pankreatického vývodu se již nepovažuje za dostatečný drenážní výkon(10).
Ve snaze určit optimální chirurgický postup byla publikována řada randomizovaných studií srovnávající jednotlivé chirurgické metody z hlediska morbidity, letality, ovlivnění exokrinní a endokrinní funkce a odstranění bolesti(11–13) . Vedle těchto základních ukazatelů výsledků určité chirurgické metody je v současnosti hlavním kritériem celkového zlepšení kvality života.
Objektivní hodnocení výsledků chirurgické léčby umožnil European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality of Life Questionnaire (QLQ), který byl aplikován a použit u nemocných s CHP (1,7,8, 9) .
V naší studii jsme prospektivně hodnotili dva typy výkonů u nemocných s CHP (resekční výkon PD, PPPD a excizi hlavy pankreatu s pankreatojejunoanastomózou zachovávající duodenum) z hlediska ovlivnění algického syndromu a zlepšení celkové kvality života po operaci. Nemocní nebyli vzhledem k typu operace randomizováni a volba operačního výkonu závisela na patomorfologickém nálezu před a při operaci (výrazné zvětšení hlavy pankreatu se stenózou duodena, žlučových cest a podezření na tumor).
Do resekční skupiny jsme zahrnuli pacienty po klasické pankreatoduodenektomii (PD) a rovněž po resekci zachovávající pylorus (PPPD) pro statisticky malý počet nemocných v jednotlivých skupinách a vzhledem k tomu, že výsledky publikovaných srovnávacích studií prokázaly nesignifikantní rozdíl mezi oběma typy resekcí z hlediska ovlivnění exokrinní a endokrinní funkce slinivky a kvality života po operaci(14–16). Při hodnocení časné morbidity byl ve skupině PD, PPPD vyšší výskyt komplikací (48 %) oproti skupině DPPHE (39 %), nicméně nebyl signifikantně významný. Přestože většina těchto pooperačních komplikací nebyla chirurgická a neměla vliv na celkový stav nemocného a mnohdy ani na prodloužení hospitalizace, je uvedená incidence vyšší než v jiných zahraničních sestavách především u resekcí hlavy pankreatu zachovávajících duodenum. Bloechle, Izbicky et al. udávají časnou morbiditu 8 %(1). Buechler et al. uvádějí morbiditu u skupiny s resekcí hlavy pankreatu zachovávající duodenum 15 %a u skupiny PPPD 20 %(11). Dle našeho mínění byla důvodem vysoké morbidity v naší sestavě pokročilost onemocnění a celkový stav nemocných v době chirurgické léčby. Nemocní byli často řadu let léčeni konzervativně či opakovanými endoskopickými intervencemi a k operačnímu řešení byli indikováni až ve stadiu velmi pokročilého onemocnění se známkami malnutrice a dalšími příznaky exokrinní a endokrinní insuficience. Časná letalita ve skupině PD, PPPD byla 4 % a ve skupině PJA-DPPHE 3,5 %, nicméně nepřekročila 5 % a nebyla výrazně vyšší než údaje publikované jinými autory (0–3,2 %)(8,11) .
Ovlivnění bolesti a zlepšení kvality života po operaci pro CHP u našeho souboru nemocných jsme hodnotili pomocí dotazníku EORTC QLQ-C30. Tento dotazník jsme použili v naší předcházející studii u souboru nemocných po Freyově operaci k hodnocení kvality života a skóre bolesti 6 měsíců po operaci (19) . Naše předcházející studie ověřila validitu a použitelnost dotazníku EORTC QLQ u CHP ve shodě s jinými autory (1,7,8,17) .
Uvedená studie srovnává resekční a neresekční chirurgické metody v léčbě CHP z hlediska kvality života a ovlivnění bolesti po operaci. Medián sledování nemocných po operaci byl 39 měsíců (rozmezí 7–61). Kompletní dotazník kvality života a skóre bolesti před a po operaci byl získán od 50 nemocných (50 % dotázaných). Ostatní nemocní nebyli zahrnuti do hodnocení pro chybně či neúplně vyplněný dotazník, nespolupráci nemocného nebo pokud byla dispenzarizace nemocných prováděna na jiných pracovištích a údaje o nemocném nebyly dostupné. Při hodnocení skóre bolesti před a po operaci jsme v obou skupinách nemocných zaznamenali statisticky významné zmírnění bolestí. Ve skupině DPPHE byl rozdíl oproti skupině PD, PPPD více signifikantní (p < 0,005 vs p < 0,01). Při subjektivním hodnocení nemocnými (VAS, frekvence bolestí) byl rozdíl mezi skupinami ještě více signifikantní (p < 0,001 vs p < 0,01). Naopak u objektivních ukazatelů (schopnost pracovat, potřeba analgetik) nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi stavem před a po operaci, zřejmě v důsledku přetrvávajícího abúzu analgetik a sociálním aspektům s dlouhodobou pracovní neschopností u těchto nemocných. Izbicky et al. uvádějí obdobné ovlivnění bolesti po operaci u resekčních a neresekčních výkonů (p < 0,001 vs p < 0,001), nicméně k dosažení částečné profesní rehabilitace došlo u 68 % nemocných ve skupině DDPHE a u 43 % nemocných ve skupině PPPD (8) . Při hodnocení celkové kvality života po operaci pro CHP jsme zaznamenali shodné výrazné zlepšení v obou skupinách nemocných (p < 0,001). Ve skupině DPPHE bylo zlepšení oproti skupině PD, PPPD více statisticky signifikantní v posouzení schopnosti pracovat (p < 0,001 vs p < 0,05) a emocionálním stavu (p < 0,001 vs p < 0,05), rovněž z hlediska sociálního uplatnění byl stav hodnocen lépe ve skupině DPPHE. v obou skupinách nebyl rozdíl před a po operaci ve vztahu ke kognitivní funkci (ns). Podobné hodnocení uvádějí i jiní autoři (8,13,17) .
ZÁVĚR
U obou chirurgických metod (PD, PPPD a DPPHE) jsme zaznamenali statisticky významné zlepšení kvality života a výrazné ovlivnění algického syndromu po operaci. Ke statisticky významnějšímu zlepšení došlo ve skupině nemocných po operaci zachovávající duodenum. Vyšší morbidita a letalita byla zaznamenána ve skupině nemocných po resekčním výkonu, nicméně rozdíl oproti skupině DPPHE nebyl statisticky významný. Vyšší pooperační morbidita v obou skupinách ve srovnání s literárními údaji byla dle našeho mínění ovlivněna pozdním odesláním a indikací k operačnímu řešení nemocných v pokročilém stadiu chronické pankreatitidy s vyjádřenými komplikacemi a výraznou komorbiditou. Dotazník EORTC QLQ-C30 je vhodný a použitelný test pro objektivní hodnocení kvality života po chirurgické léčbě nemocných s chronickou pankreatitidou.
Literatura
1. Bloechle C, Izbicki JR, Knoefel WT, et al. Quality of life in chronic pancreatitis: results after duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Pancreas 1995; 11: 77–85.
2. Traverso LW, Kozarek RA. The Whipple procedure for severe complications of chronic pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 1047–1053.
3. Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 220: 492–507.
4. Frey CF, Smith GJ. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 1987; 2: 701–707.
5. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT, et al. Duodenum preserving resections of the head of the pancreas in chronic pancreatitis: a prospective randomized trial. Ann Surg 1995; 221: 350–358.
6. Stapleton GN, Williamson RCN. Proximal pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 1433–1440.
7. Aaronson NK, Ahmedzai S, Berman B, et al for the European organization for research and treatment of cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 365–376.
8. Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC, et al. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998; 228(6): 771–779.
9. Aaronson NK, Bullinger M, Ahmedzai S. a modular approach to quality of life assessment in cancer clinical trials. Recent Results Cancer Res 1988; 111: 231–249.
10. Adams DB, Ford MC, Anderson MC. Outcome after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 219: 481–489.
11. Buechler M, Friess H, Mueller MW, et al. Randomized trial of duodenum preserving pancreatic head resection versus pylorus preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 1995; 169: 65–70.
12. Klempa I, Spatny M, Menzel J, et al. Pankreasfunktion und Lebensqualität nach Pankreaskopfresektion bei der chronischen Pankreatitis. Chirurg 1995; 66: 350–359.
13. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT, et al. Drainage versus Resektion in der chirurgischen Therapie der chronischen Kopfpankreatitis: eine randomisierte Studie. Chirurg 1997; 68: 369–377.
14. Patel AG, Toyama MT, Kusske AM, Alexander P, Ashley SW, Reber HA. Pylorus-preserving Whipple resection for pancreatic cancer. Is it any better? Arch Surg 1995; 130: 838–842.
15. Melvin WS, Buekers KS, Muscarella P, Johnson JA, Schirmer WJ, Ellison EC. Outcome analysis of long-term survivors following pancreaticoduodenectomy. J Gastrointestinal s 1998; 2: 72–78.
16. Huang JJ, Yeo CJ, Sohn TA, Lillemoe KD, Sauter PK, Coleman J, Hruban RH, Cameron JL. Quality of life and outcomes after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2000; 231: 890–898.
17. Witzigmann H, Max D, Uhlmann D, Geißler F, Ludwig S, Schwarz R, Krauß O, Lohmann T, Keim V, Hauss J. Quality of life in chronic pancreatitis: a prospective trial comparing classical Whipple procedure and duodenum-preserving pancreatic head resection. J Gastrointestinal 2002; S6: 173–180.
18. Stapleton GN, Williamson RCN. Proximal pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 1433–1440.
19. Froněk J, Ryska M, Bělina F, Strnad R. Quality of life in chronic pancreatitis – results after duodenum preserving resection of the head of pancreas (poster with abstract). International Fourth Congress of the European Chapter of the IHPBA, Amsterdam, Netherlands, May 27–30, 2001.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené