Správná odpověď na předchozí kvíz
Václav Štěpánek1
+ Pracoviště
Z endoskopických obrázků je patrné zánětlivé postižení tlustého střeva – granulární sliznice s vymizelou cévní kresbou a ojedinělé ulcerace. Histopatolog popsal známky chronického zánětu s kryptitidou a kryptovými abscesy. V diferenciální diagnostice by se na prvním místě nabízel idiopatický střevní zánět – ulcerózní kolitida. Pro IBD nesvědčil náhlý vznik obtíží, věk pacienta a negativní rodinná anamnéza. Infekční etiologie byla vyloučena. V úvahu by připadala také ischemická kolitida nebo NSA kolopatie. Pro správnou diagnózu byl stěžejní důkladný odběr osobní anamnézy. Pacient v srpnu 2024, tedy 2 měsíce před začátkem obtíží, dokončil neoadjuvantní chemoterapii a imunoterapii plicního adenokarcinomu. Léčen byl nivolumabem. Jedná se o monoklonální protilátku ze skupiny checkpoint inhibitorů (CHI), která se váže na receptor PD-1 (receptor programované buněčné smrti). Jeho účinkem je zesílená odpověď T-lymfocytů. Kromě cíleného protinádorového účinku může způsobit imunitně zprostředkované nežádoucí účinky vlivem nadměrné aktivace a infiltrace tkání T-buňkami. Téměř u poloviny pacientů léčených checkpoint inhibitory dochází ke kolitidě, která je většinou mírná a je dobře ovlivnitelná symptomatickou léčbou. Typicky se příznaky objevují 8 týdnů od léčby CHI (stejně jako u našeho pacienta). Ovšem mohou vzniknout kdykoli během léčby i po jejím skončení. Klinicky se projevují jako průjmy, někdy s přítomností krve. Při koloskopii nalézáme známky lehké kolitidy jako erytém a edém nebo i těžké postižení s vředy. Stejně proměnlivý je i histologický obraz. Většinou jsou popisovány známky akutní kolitidy (infiltrace lamina propria neutrofily, lymfocyty a plazmatickými buňkami a zvýšená apoptóza krypt), méně již chronické známky zánětu a raritně i granulomy. Léčba se řídí tíží příznaků a endoskopickým nálezem. U lehčích forem je dostačující hydratace, dieta, případně antidiaroika (riziko toxického megacolon) a u středně těžkého průběhu kortikoterapie (1–2 mg/kg/den) . V případě neúčinnosti předešlé léčby lze využít biologickou terapii (infliximab, vedolizumab) . Našeho pacienta jsme krátkodobě léčili kortikoidy (úvodní dávka medrol 48 mg/ den) . Od vysazení kortikoidů je již několik měsíců asymptomatický a na plánovanou kontrolní koloskopii se nedostavil.