Selhání inhibitorů protonové pumpy u refluxní nemoci jícnu
Zdeněk Mařatka Orcid.org
+ Pracoviště
Fass R, Shapiro M, Dekel R, Sewell J. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-osophageal reflux disase - where next? Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(2): 79-94.
Zavedení inhibitorů protonové pumpy (PPI ) do terapie zrevolucionizovalo léčbu refluxní nemoci jícnu (GERD) svou účinností jak na obtíže, tak na objektivní nálezy. Přesto se ukázalo, že významná část nemocných - asi jedna třetina - je na tyto léky rezistentní (refractory GERD). Jsou to hlavně nemocní s neerozivním typem (NERD). Problémy vznikají zvláště u praktických lékařů, kteří často tyto léky předpisují jako první terapii při jakémkoli pálení žáhy. Tím vznikají nejen značné škody ekonomické, protože jde o léky drahé, ale zvyšuje se i počet návštěv u lékaře a riskuje se poškození pacienta.
Ukázalo se, že PPI jsou účinnější v působení na objektivní nález (refluxní ezofagitidu) než na příznaky (pálení žáhy).
Protože asi 70 % nemocných s pálením žáhy patří k NERD, je podíl selhání léčby u tohoto typu poměrně vyšší. U části nemocných lze léčebný efekt zlepšit zvýšením dávky, ale často ani to nepomůže. Příčina je v tom, že typický příznak GERD - pálení žáhy - není vždy způsoben patologickým gastroezofageálním refluxem, nýbrž jinými mechanismy dosud jen podezíranými, jako jsou dyskineze v oblasti kardie, porucha regulace žaludeční bubliny a viscerální hypersenzitivita. Šablonovitá aplikace PPI není správná a měla by být nahrazena diferencovaným přístupem a event. jinými terapeutickými postupy.
Komentář
Tento přehledný článek je zaměřen zvláště do řad lékařů první linie, kteří u nemocných s pálením žáhy často předpisují automaticky PPI. U většiny se sice obtíže dramaticky upraví, avšak asi ve třetině případů se úspěch nedostaví, a to především u nemocných s NERD. Tento postup, při němž se začíná hned nejsilnějšími léky, je odůvodněn při prokázané refluxní ezofagitidě, avšak u ostatních a nevyšetřených je střílením z děla na vrabce. Při alternativním postupu, kterému bych dal přednost, se naopak začíná prostředky mírnějšími - úpravou diety a životosprávy, tělesné polohy, léky krycími a adsopčními - a PPI se indikují při neúspěchu a při skutečné GERD, tj. při prokázaném refluxu a jeho komplikacích.
Gastroezofageální reflux (GER) je módní diagnóza, je mylně pokládán za jedinou nebo hlavní příčinu pálení žáhy a za typický příznak refluxní nemoci jícnu. Ve skutečnosti je fyziologickým projevem, který se vyskytuje občas u každého a který se stává patogenním jen za jistých podmínek - při častém opakování, individuální dispozici, selhání očistné funkce polykání a neutralizačního působení slin. Podle metaanalýzy u 77 671 osob v západních zemích trpí pálením žáhy 25 % osob nejméně jednou měsíčně, 12 % nejméně týdně a 5 % denně (Moayyedi et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(Suppl. 1): 11-19.). Patologický reflux lze podezírat na základě anamnézy - výskyt v horizontální poloze, v předklonu, při zvýšeném břišním tlaku, při průkazu refluxní ezofagitidy a jejích komplikací. Lze ho objektivizovat rentgenem, endoskopií, pH-metrií, manometrií, scintigrafií. Diagnostikovat GER podle terapeutického testu s PPI se neosvědčilo (Vakil. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(Suppl. 1): 64-69.).
V mnohých případech však není pálení žáhy způsobeno refluxem kyselého žaludečního obsahu, nýbrž jinými mechanismy, které jsou v článku uváděny, a tam je užití PPI neodůvodněné a neúčinné (až na placebový efekt). Pálení žáhy tohoto druhu bývá mírnější, postrádá výše jmenované charakteristiky patologického refluxu a je pravděpodobně mnohem častější, nebo» mnoho postižených nenavštíví s tímto problémem lékaře. K úpravě potíží často stačí nějaký krycí nebo antacidní lék a hlavně opatrnost s požíváním pokrmů, které postižený zná ze zkušenosti jako vyvolavatele uvedeného příznaku. To je stav, který má být, na rozdíl od GERD, označován jako funkční pyróza a který patří mezí funkční trávicí poruchy.
Léčebná praxe, která šablonovitě předpokládá GER jako příčinu žáhy a bez dalšího aplikuje PPI, je neekonomická a škodlivá, správný je diferencovaný přístup, který se snaží identifikovat skutečnou GERD a cílevědomě zasahovat.
Z. Mařatka
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené