Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(4): 190-202.

Pozitivní vliv laparoskopické antirefluxní operace na vývoj slizničních změn Barrettova jícnu pět a více let od provedené operace

Lukáš Vrbenský Orcid.org  , Jaroslav Hnuta Orcid.org  , Patrik Pecák Orcid.org  , Václav Drahoňovský

+ Pracoviště

Souhrn

Cíl studie: Hlavní příčinou rozvoje Barrettova jícnu je dlouhotrvající a významný gastroezofageální reflux. ře provedená antirefluxní operace zastaví kyselý i alkalický reflux. ímalo nás, jak se zachová metaplastická sliznice jícnu po zastavení refluxu po více jak 5 letech od provedené operace.

Materiál a metodika: Čtyřicet sedm laparoskopicky operovaných v letech 1995-2002 s významným refluxem a hiátovou kýlou s předoperačním průkazem intestinální metaplazie v krátkém, nebo dlouhém segmentu Barrettova jícnu. Dvacet jedna indikujících gastroenterologů sdělilo výsledky před-operačních nálezů, výsledky vyšetření s histologií při sledování, údaje o medikaci. My jsme nemocné operovali a poslali jim test kvality života k odhadu funkčního výsledku provedené operace v době hodnocení.

Výsledky: U 13 operovaných (27 %) se po více jak 5 letech od operace jícen zcela vyhojil a Barrettův jícen nebyl prokazatelný. U 9 operovaných se segment Barrettova jícnu makroskopicky zmenšil a intestinální metaplazie již nebyla prokazatelná, čili celkem u 22 (46 %) operovaných došlo k histo-patologickému zlepšení. U dalších 11 operovaných se sice makroskopický nález zlepšil, ale v rezidu uprokazatelná intestinální metaplazie. Deset operovaných mělo nález po letech stejný ve srovnání s předoperačním nálezem. U 2 operovaných byl zachycen adenokarcinom, 1 se zhoršil do dysplazie středního stupně. Léčba inhibitory protonové pumpy tyto výsledky významněji neovlivnila.

Závěr: Provedení funkční antirefiuxní operace nabízí operovaným možnost zastavení, nebo dokonce obrat v přirozené sekvenci metaplazie - dysplazie - karcinom, a to dokladuje, že pokud zvolíme správnou strategii léčby ve správném čase, je Barrettův jícen reverzibilní onemocnění.

Klíčová slova: adenokarcinom jícnu - antirefiuxní operace - Barrettův jícen - gastroezofageální reflux – léčba.

ÚVOD

Norman Barrett roce 1950 poprvé popsal nález ulcerace v segmentu cylindrického epitelu v distálním jícnu(1), což považoval za vrozené zkrácení jícnu s migrací žaludku proximálně. Teprve po 30 letech se postupně prosazoval současný názor, že jde o získané onemocnění, jehož hlavní a nepopiratelnou příčinou je reflux žaludečního obsahu do jícnu, gastroezofageální reflux (GE). Charakter žaludeční š»ávy bývá převážně kyselý, ale nezřídka při duodenogastrickém refluxu má i složku alkalickou. Stein(2)zjistil, že 54 % nemocných s Barrettovým jícnem (BJ) má také alkalický reflux, nemocných s adenokarcinomem jícnu (ADCA) je to až v 78,6 %. Přítomnost alkalického refluxu stoupá od endoskopicky negativní ezofagitidy přes erozivní až po komplikace. Stejný vztah nárůstu platí pro přítomnost hiátové hernie. Čím závažnější je ezofagitida, tím častější je výskyt skluzné hiátové hernie. Martínek(3)našel hiátovou hernii u 90 % nemocných s komplikovanou ezofagitidou, oproti pouze 54 % u nemocných s ezofagitidou. Cameron(4) našel hiátovou kýlu větší než 2 cm dokonce u 96 % nemocných s BJ, ale jen u 72 % nemocných s krátkým segmentem BJ.

Rozvoj slizničních změn typických pro BJ je dle některých názorů postupným procesem. Vývoj intestinalizace epitelu lze počítat na roky, udáváno je 5, 7 i 10 let(5). Dlouhodobý kontakt sliznice distálního jícnu s refluxátem je tedy nejspíše korigován postupnou přeměnou dlaždicového epitelu jícnu v cylindrický epitel střevního typu s nálezem pohárkových buněk. Význam nálezu BJ je v tom, že je pravděpodobně primární lézí, která předchází vzniku ADCA jícnu. Barrettův jícen je tedy prekanózou. Tento vztah však nebyl prokázán pro vznik epidermoidního karcinomu jícnu.

Incidence refluxní nemoci jícnu (RNJ) stoupá, 4-9 % dospělých má každodenní GE reflux(6). Závažnost refluxu nekoreluje s přítomností slizničních změn ani s příznaky. Existují tedy nemocní s BJ, kteří nemají refluxní obtíže, nikdy nevyžadovali žádnou léčbu a jejich onemocnění bylo diagnostikováno náhodně(7). U těchto zřejmě reflux proíhal subklinicky Tento fakt jednoznačně podporuje práce Gersona(8), který vyšetřil endoskopicky jícen 110 veteránů, kteří byli indikováni jen k sigmoideoskopii. Tito lidé nikdy neměli refluxní obtíže, nikdy nebyli vyšetřeni endoskopicky a nikdy nebyli léčeni na RNJ. U 8 z nich (7 %) našel dlouhý segment a u 19 (17 %) prokázal krátký segment BJ. To je důvod, proč nacházíme ADCA jícnu u nemocných, kteří nebyli nikdy léčeni ani vyšetřeni pro RNJ.

Prevalence BJ je udávána 22,6/100 000 obyvatel s klinickou objektivizací, ale u 376/100 000 obyvatel stejné populace nalezených až při autopsii. Z toho plyne, že pouze 1 ze 16 případů BJ je diagnostikován(9). Nelze přehlédnout, že podle fyziologických studií má většina nemocných s BJ inkompetentní dolní jícnový svěrač a porušenou jícnovou motilitu. Kontraktilita těla jícnu je snížena, a výsledkem pak je prodloužený kontakt jícnové sliznice s refluxátem. Uvažuje se o tom, že tyto změny jsou sekundární díky poškození stěny jícnu dlouhotrvajícím GE refluxem v přítomnosti skluzného mechanizmu v kardii a přítomnosti hiátové kýly(10). V každém případě je prokázáno, že zvýšené riziko vzniku me, a tím i ADCA mají osoby s častým, těžkým a dlouhotrvajícím GE refluxem(6,11).

Je-li GE reflux říčinou vývoje intestinální metaplazie (IM) v distálním jícnu, pak logicky hledáme způsob ovlivnění rozvoje těchto nepříznivých slizničních změn v omezení nebo až zastavení GE refluxu. Je tedy realitou, že nejlogičtější léčbou RNJ by mělo být ovlivnění příčiny, tedy domykání (či domykavosti) dolního jícnového svěrače(12). Nevíme, jak toho lze dosáhnout medikací, ale antirefluxní plastika nápravou skluzného mechanismu a hiátové kýly tento výsledek nabízí. Stein(2)prokázal, že funkčně úspěšná antirefluxní plastika zastaví obě složky GE refluxu kompletně, ale blokátory protonové pumpy (PPI) sníží kyselý, ale nikoliv biliární reflux, že neovlivní kompetenci dolního jícnového svěrače a nenapraví skluzný mechanismus v kardii ani hiátovou kýlu. I v práci Doliny(9)zaznívá, že stále otevřenou otázkou zůstává, jak dlouho konzervativní léčbu ponechat, když vlastní příčinu refluxu neodstraníme jen supresí produkce žaludeční kyseliny. De Meester TR.(13)uvádí, že eradikace refluxních symptomů neznamená eliminaci GE refluxu.

Chirurgové se již v éře klasické chirurgie zajímali o léčbu komplikací Barrettova jícnu a hledali spolu s gastroenterology možnosti časnější diagnostiky a hlavně prevence rozvoje BJ na přirozené patologické sekvenci od IM přes dysplazie až k ADCA. Chirurgická literatura, věnující pozornost BJ, je rozsáhlá především díky tomu, že nemocní s ADCA jícnu končí na chirurgických pracovištích.

Při přípravě naší studie hrálo roli několik skutečností. Antirefluxní operace jsou účinné v zábraně GE refluxu, který je příčinou vývoje BJ. Jsou známé zprávy o pozitivním vlivu antirefluxní operace na vývoj BJ, ale tato informace zatím nebyla mezi gastroenterology plně akceptována. Laparoskopické antirefluxní operace provádíme od roku 1993 a výsledky byly publikovány(14). V roce 2002 jsme již měli 1694 operovaných, z nichž nepochybně někteří měli v době operace nález BJ. Rozhodli jsme se najít dokumentaci těchto operovaných pacientů, najít mezi nimi nemocné s ověřeným nálezem IM a vyhodnotit vývoj nálezů metaplazie před operací a za více než 5 let od operace. Provedli jsme vyhodnocení vlivu provedené operace na kvalitu života operovaných v odstupu nejméně 5 let od provedené operace testem GIQLI.

SOUBOR NEMOCNÝCH

V letech 1993-2002 jsme provedli 1694 laparoskopických fundoplikací pro RNJ a hiátové kýly. Mezi těmito operovanými jsme zpětně identifikovali předoperační diagnózu BJ u 76 nemocných. Rozhodli jsme se pro kontrolu nálezů a srovnání rozdílů v nálezech před operací s nálezy nejméně 5 let po provedení antirefluxní operace. Nemocní byli indikováni výhradně gastroenterology, proto jsme nemocné přijímali jen k operaci a po operaci vraceli operované do jejich péče.

CSGH 4/2008 CSGH 4/2008

V souvislosti s touto studií jsme oslovili 28 gastroenterologů, kteří indikovali nemocné k operaci a 25 z nich přistoupilo na spolupráci ve studii. V souvislosti s touto studií jsme pak tyto gastroenterology požádali o poskytnutí informací, zda skutečně byla před operací prokázána IM ve sliznici distálního jícnu, v jakém rozsahu jícnu byla intestinální metaplazie podle dokumentace před operací, jak se nález po letech vyvíjel jak rozsahem změn, tak histopatologicky a jaký byl nález při posledním, nebo námi vyžádaném vyšetření v odstupu delším než 5 let od operace. Dále, zda byl operovaný léčen a jak a zda byl dále sledován. Vyžádali jsme si výsledky těchto vyšetření včetně kopií biopsií. Nemocným jsme pak poslali test kvality života Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) Eypasche(15) s ž ověřenou hypotézou, že tímto způsobem odhadneme funkční a klinický výsledek antirefluxní operace, abychom jej mohli připojit k výsledkům sledování(14).

Ze 76 operovaných s předoperační diagnózou BJ se podařilo potvrdit jednoznačnost histopatologického průkazu diagnózy a shromáždit potřebná data od 47 operovaných, tj. 62 %. Příčinou nezařazení zbývajících byl u 15 nezdařený kontakt na pacienta nebo jeho lékaře a u 14 nemocných bud nebyla předoperačně histologicky prokázána IM, nebo jsme nezískali validní data o sledování a výsledcích vyšetření.

Gastroenterologický pohled

Všichni nemocní zařazení do studie měli prokázanou IM v distálním segmentu jícnu s průkazem specializovaného cylindrického epitelu (pohárkových buněk), označenou rozsahem nejméně jako krátký segment do 3 cm. Nešlo tedy u žádného sledovaného o tzv. ultrakrátký segment BJ, který nebývá makroskopicky identifikovatelný(5). Po 2 letech a častěji bylo kontrolováno 30 operovaných, 17 bylo vyšetřeno až na výzvu gastroenterologa nebo naši výzvu bez kontinuálního sledování. Krátký segment BJ byl před operací popsán u 35 nemocných, u 12 byl popsán dlouhý segment BJ, tedy delší než 3 cm. Gastroeneterologické záznamy udávaly rozsah metaplastických změn podle dokumentace provedených vyšetření následujícím způsobem, např. rok 1997 - rozsah 3 cm, IM pozitivní, operace, 1999 - rozsah 2 cm, IM pozitivní, 2001 - rozsah 5 mm reziduum, IM pozitivní, 2003 - bez makroskopického nálezu, histologie bez IM.

Léčba PPI

Přestože obecné doporučení pro prevenci rozvoje BJ deklaruje trvalou léčbu PPI, ve skupině 47 sledovaných operovaných bylo významněji léčeno jen 14 nemocných. V době hodnocení bylo na trvalé medikaci PPI 11 operovaných, 3x byla léčba po zklidí nálezu v jícnu vysazena: poprvé po jednom roce a vyhojení bylo popsáno po 6 letech. Další operovaný se vyhojil po 3 letech a léčba byla ukončena, poslední měl vysazenu medikaci po 3 letech a vyhojení bylo konstatováno po 6 letech. Jeden vyhojený je na medikaci 11 let, přestože je BJ zhojen již 5 let. Operaci jsme u něho provedli pro stenózu jícnu a po opakovaných krváceních z Barrettova vředu jícnu. Od operace neměl krvácení, stenóza vymizela. Ostatních 10 zhojených pacientů neužívalo PPI, nejspíše proto, že po operaci neměli obtíže. Ve skupině nezlepšen - nezhoršen je na trvalé léčbě PPI 8 sledovaných z deseti, kteří mají bez medikace obtíže nebo endoskopicky přetrvává nález iritace sliznice jícnu. Zbývající 3 léčení jsou mezi 23 nemocnými se zmenšením BJ v makroskopickém obrazu. U 31 operovaných nebyla trvalá léčba PPI nasazena za celou dobu sledování a v době hodnocení studie nebralo medikaci PPI 34 operovaných. Z toho vyplývá, že léčba PPI pravděpodobně neovlivnila výsledky této studie.

Průměrný věk operovaných byl v době operace 50,6 roku, mužů bylo 35, žen 12.

Chirurgický pohled

U všech nemocných byla provedena laparoskopická operace, pouze u jednoho byla nezbytná konverze na otevřenou operaci pro větší hernii při obezitě operovaného. Žádný ze skupiny nebyl reoperován pro recidivu obtíží. Operačním postupem byla laparoskopická operace podle Nissen-Rossettiho. U všech byl mobilizován abdominální jícen, provedena sutura - zúžení hraničního defektu na šíři polykajícího jícnu, mobilizace lipomu v Hissově úhlu a cirkulární antirefiuxní plastika bez přerušení vasa brevia. Manžetu jsme vždy šili pokračovacím stehem nevstřebatelným vláknem.

Hiátovou kýlu jsme nalezli u 41 (87,2 %) operovaných, u ostatních jsme údaj o hernii v dokumentaci nenašli. Průměrná doba hospitalizace byla 4 ± 1 dny. Konvertovaný nemocný má recidivu hiátové kýly a vzhledem k celkovému stavu a alkoholismu jsme reoperaci neindikovali. Operovaní měli přechodnou dysfagii, která se spontánně upravila. V jedpřípadu jsme pro přetrvávající dysfagii změnili plastiku na parciální.

Test kvality života GIQLI

Test byl vytvořen pro sledování kvality života před a po operacích na zažívacím traktu. Autoři stanovili na základě srovnávání velkého počtu nemocných kritéria. Maximum je 144 bodů, zdravá populace má od 118 bodů výše. Nemocní s RNJ mají v dlouhodobém sledování index kvality života 90 bodů. Operovaní se vrací do indexu kvality života nad 120 bodů, čili do úrovně kvality života zdravé populace. U operovaných, kde není funkční výsledek zcela optimální, klesá index pod 120 bodů a u operovaných, kde účinek antirefiuxní operace nestačí zhojit jícen, klesá index kvality života pod 110 bodů.

VÝSLEDKY
CSGH 4/2008

Celková doba sledování 47 operovaných byla 357 pacientských let (počet operovaných x doba sledování každého). Střední doba sledování byla 6,9 roku. Výsledky jsme hodnotili poprvé v roce 2005 a doplnili v roce 2007.

V odstupu nejméně 5 let se u 13 operovaných (27,6 %) nepodařilo endoskopickým vyšetřením prokázat BJ ani makroskopicky, ani mikroskopicky necíleným odběrem (obr. 1). U 9 operovaných (18,1 %) bylo endoskopicky viditelné reziduum, ale menšího rozsahu, histologie pak neprokázala IM (obr. 2). U dalších 11 operovaných (23,3 %) bylo vidět reziduum metaplastické sliznice, histologicky byla ještě prokazatelná IM (obr. 3). U dalších 10 operovaných (21,2 %) gastroenterolog hodnotil endoskopicky nález v jícnu jako stejný, bez zmenšení nebo zvětšení rozsahu a biopsie ověřila nález IM. Jeden nemocný s dlouhým segmentem, který byl vyšetřen až na naši výzvu po 7 letech od operace, měl makroskopicky reziduum, ale první biopsie zachytila i mírnou dysplazii. V dalším vyšetření po půl roce již dysplazie zachycena nebyla. Jeden z nemocných měl 1 rok po operaci zastiženu dysplazii, postupně až středního stupně a podstoupil endoablaci metaplastické sliznice. U dalších dvou nemocných byl zastižen ADCA v horním okraji dlouhého segmentu BJ. Obě nemocné ve věku 42 a 60 let podstoupily klasickou operaci - resekci jícnu na III. é klinice v Praze a přežívají tuto operaci 3 a 4 roky (graf 1).

Kvalita života

Operovaní, u kterých se BJ zhojil, nebo se nepodařilo prokázat IM, mají GIQLI nad normou v průměru 122 (± 11) bodů. U operovaných, u kterých se prokázala IM v reziduu, měli GIQLI 117 (± 8) bodů, tedy těsně pod normou. Operovaní, u kterých podle vyšetření nedošlo ke zlepšení ani zhoršení, měli index 109 (± 12) bodů. To je průměrná úroveň sice pod normou, ale stále dosti vysoko nad známou úrovní nemocných RNJ, která je 90 bodů. Z toho se dá usuzovat, že nejlepší efekt na hojení BJ má funkčně úspěšná a trvale působící antirefluxní plastika (tab. , obr. 4).

Dlouhý segment BJ

U nemocných s dlouhým segmentem došlo 2x k nálezu ADCA 2 a 7 let po provedené operaci, lx zhoršení do dysplazie středního stupně do dvou let od operace. U 3 nemocných zůstal nález stejný, u 2 se rozsah zmenšil, ale byla prokazatelná IM. U další 3 nemocných se rozsah zmenšil a nepodařilo se prokázat IM: Jedna nemocná se vyhojila po 6 letech bez medikace, měla dlouhý segment 4 cm před operací, rozsah blízký krátkému segmentu BJ (tab. ).

Jsme si vědomi, že provedené sledování je zatíženo některými chybami. Především endoskopické šetření provádělo 25 různých gastroenterologů, kteří porovnávali nálezy ve své dokumentaci s aktuálními nálezy. I když poslední kontroly byly provedeny jako etážové ze 4 míst, primární a screeningová vyšetření v době indikace k operaci tak být odebrány nemusely. Dále, pro každého gastroenterologa provedl bioptické vyšetření jiný patolog, různé hodnocení patologem je známo.

DISKUZE

Sestava nemocných byla operována pouze laparoskopickou technikou, při níž byl použit standardní postup, využívající již publikovaných velmi dobrých výsledků z hlediska funkce antirefiuxní plastiky, trvanlivosti účinku a velmi dobrého vlivu na kvalitu života operovaných(14). Naši sestavu operovaných považujeme za jednu z největších. Pro srovnání uvádím práci Biertha a Dallemagneho(16), pionýrů laparoskopické fundoplikace, kteří měli v době hodnocení výsledků vlivu stejné laparoskopické antirefiuxní operace na vývoj slizničních změn u BJ podobné údaje.

CSGH 4/2008

Výsledky našeho pozorování ukázaly, že u 73 % operovaných se zmenšil makroskopický rozsah metaplastické sliznice za více jak 5 let, což považujeme za dobrý výsledek. U 43 % se nepodařilo po více jak 5 letech od operace prokázat IM, což si vysvětlujeme vlivem antirefiuxní operace na zastavení GE refluxu, a» již kyselého, nebo alkalického. U 13 (27 %) operovaných po více jak 5 letech se nepodařilo BJ prokázat makroskopicky ani mikroskopicky.

Pro lékaře, kteří s výsledky antirefluxních operací nemají žádnou vlastní zkušenost, jsou možná uvedené závěry překvapením. Kdo však určité zkušenosti s výsledky kvalitně provedených antirefluxních plastik má, tolik překvapen nebude. Neúspěšných operací není mnoho a jen někdy jdou na vrub provedené operace. O výsledku operace také rozhoduje sám operovaný, který může i dobrý výsledek nepříznivě ovlivnit nepřiměřeným zatěžováním břicha, zvýšením váhy, nedodržováním životosprávy, cvičením, nebo silovým sportem. Známe i recidivy hiátové hernie po úporném kašli nebo při namáhavém zaměstnání. Zachycený prolaps sliznice kardie je signálem o porušení optimální funkce antirefiuxní plastiky (obr. 5). Antirefiuxní operace totiž řeší skluzný mechanismus v hiátu. Defekt v hiátu však nikdy nelze zpevnit, nebo zašít zcela, protože hiátovým otvorem prochází jícen a chirurg musí hledat hranici antirefiuxní účinnosti plastiky, hranici trvalé pooperační dysfagie a recidivy hiátové hernie.

Kvalita života

Ke sledování funkční úspěšnosti antirefiuxní operace jsme použili GIQLI test, který dobře koreluje s reakcí jícnového epitelu. Vysokých hodnot GIQLI dosaženo u dobře funkčně účinné antirefiuxní operace i u nemocných bez průkazu IM, u nichž došlo ke zlepšení histopatologického nálezu v průběhu nejméně 5 let od operace. Makroskopický obraz se bud zlepšil, nebo normalizoval. Naopak operovaní s GIQL indexem pod 110 spadají všichni do skupiny nezlepšen - nezhoršen a většina z nich má trvalou antirefiuxní medikaci (8/10). Tato skupina operovaných nezlepšených - nezhoršených má průměrné GIQLI 109 bodů, což nepřímo dokládá, že účinek plastiky je dostatečný k tomu, aby nedošlo ke zhoršení.

Chirurgie a Barrettův jícen

S nástupem laparoskopických operací hiátových kýl a RNJ stoupla oproti éře klasické chirurgie četnost těchto výkonů asi desetinásobně. Důvody vidíme především v miniinvazivitě laparoskopické operace, prokazatelně lepších výsledcích a také v lepší spolupráci s gastroenterology Na druhé straně je patrný i větší zájem nemocných o operační řešení s cílem zbavit se obtíží neovlivnitelných léčbou PPI. Také předpoklad ukončení trvalé medikace PPI přispívá k většímu zájmu nejen nemocných, ale i odesílajících lékařů. V současné době již nemusíme informovat nemocného, že po 5 a více letech po operaci se bude více jak polovina nemocných muset vrátit k medikaci. Sonnenberg(17)však uvádí, že s operací bylo sice spokojeno 90 % operovaných, ale 80 % po operaci užívá antirefiuxní medikaci včetně PPI. Pokud je medikace indikována pro příznaky refluxu, pak se domníváme, že výsledky jeho operací nejsou dobré.

V naší studii(14)pětiletých výsledků laparoskopické antirefiuxní operace jsme zaznamenali recidivu refluxních obtíží po více než 5 letech u 4 nemocných ze 100 a další 2 podstoupili stejnou operaci znovu pro recidivu hiátové hernie. Po druhé operaci opět neužívali PPI. Podobný výsledek má jiný průkopník laparoskopické fundoplikace i po 10 letech po operaci, ale jen po cirkulárních plastikách(18). Dobře provedená operace má také dobrý funkční výsledek více než v 90 %. Operace stabilizuje skluzný pohyb kardie, napraví skluznou hiátovou kýlu, upraví tlak dolního jícnového svěrače, vytvoří podmínky pro zlepšení peristaltiky těla jícnu, a tím významně sníží expozici sliznice jícnu kyselému i alkalickému refluxátu.

Výsledky našeho pozorování, které dokládá u 73 % operovaných po 5 letech zmenšení rozsahu metaplastické sliznice, nejsou proto pro nás velkým překvapením. Podobných výsledků lze nyní najít ve světové literatuře více (tab. ). Proto se nemůžeme smířit s názorem prezentovaným nejen Kmentem(6), Lukášem(5)a dalšími, že antirefiuxní operace nezabrání progresi BJ, a je proto vhodná jen u symptomatických nemocných. Stejně tak lze polemizovat s názorem, prezentovaným Changem(19), že vzniku rakoviny jícnu nezabrání ani intenzivní léčba hyani chirurgická fundoplikace. Výsledky, a to nejen naší studie, ukazují, že účinná antirefiuxní operace po určitém čase může zvrátit sekvenci vývoje BJ, nebo dokonce může umožnit vyhojení IM, pak je pravděpodobné, že se může snížit i frekvence ADCA jícnu, a to především v dlouhodobém horizontu.

Jsme si vědomi toho, že léčba PPI velmi příznivě ovlivní refiuxní příznaky, ale nezastaví zcela refux smíšený, takže nemocný s BJ má vlastně trvalé riziko pokračovaní sekvence metaplazie - dysplazie - ADCA maskované. Klinkenberg-Knol EC(20)studovala efekt léčby RNJ PPI 40 mg/denně v průměru 6,5 roku s fibroskopií 1x ročně. PPI zhojily ezofagitidu v 86 %, relaps ezofagitidy v průběhu léčby byl neobvyklý. U nemocných s preexistujícím BJ nedošlo ke změně segmentu BJ. Během 1490 léčebných let se objevila ve skupině dalších 20 pacientů IM, která před zahájením léčby nebyla přítomna. Sharma(21) írá své pozorování chování BJ při medikaci omeprazol s prokinetikem, že medikace nezabraní rozvoji dysplazie u metaplastického epitelu. Wetscher(22)zjistil, že zatímco po úspěšné antirefluxní operaci je rozvoj metaplazie výjimečný, po dlouhodobé medikaci nalezl IM nově u 7 z 12 léčených (58 %). Za rizikové faktory rozvoje IM považuje dlouhé trvání GE refluxu, perzistující ezofagitidu, defektní dolní jícnový svěrač, velkou expozici jícnu smíšenému refluxátu a velmi častý nález hiátové hernie. Proto doporučuje jako nejlepší prevenci funkčně úspěšnou antirefluxní plastiku. Operovaný nemocný s funkčně dobře provedenou antirefluxní plastikou nemá obtíže ani GE reflux. é studie dokumentují lepší kontrolu GE refluxu po antirefluxní operaci proti medikamentózní terapii a prokazují, že antirefluxní operace je bezpečná a její účinek trvalý(2,13,23,24).

Lagergren(25)prokázal na velké skupině nemocných, že dlouhotrvající refiuxní obtíže jsou významně spojeny se zvýšeným rizikem ADCA jícnu a riziko vývoje ADCA jícnu u nemocných na antirefluxní medikaci je trojnásobné oproti skupině nemocných s RNJ bez medikace. Určitý negativní význam může mít i možná přítomnost infekce žaludku při vyšším pH žaludeční š»ávy při supresi žaludeční kyseliny. Dále se ukazuje, že synergismus mezi kyselinou, pepsinem a konjugovanými žlučovými kyselinami má vysoký škodlivý potenciál.

Nekonjugované žlučové kyseliny mohou působit dráždivě při neutrálním pH(26). Je dokonce vyslovováno podezření, že alterace žaludečního pH supresi kyseliny vyvolává stav příznivý nejen pro rozvoj BJ, ale i pro nádorovou transformaci cylindrického epitelu(5). Je považováno za pravděpodobné, že žlučové kyseliny, přítomné v žaludeční š»ávě při supresi kyseliny, zde působí jako mutageny(27). Pod vlivem této léčby mohou být nemocní ohroženi vývojem BJ potlačením kyselé žaludeční sekrece.

Wetscher(28)se zamýšlí nad rolí apoptózy, která je u RNJ zvýšená následkem GE refiuxem indukovaného poškození volnými radikály a růstovou stimulací sliznice. Redukce apoptózy následující po antirefiuxním chirurgickém zákroku ukazuje, že tento zákrok se ukázal účinným v zábraně proliferace vyvolaném refiuxem.

Vliv antirefluxní operace

Vliv antirefluxní operace na RNJ byl středem zájmu chirurgů již v éře klasických plastik, jichž se používalo celé spektrum jak v přístupu břišním, tak v přístupu hrudním. Dlouhodobé výsledky těchto plastik měly úspěch v širokém rozmezí 55-75 %. S tímto vědomím je třeba se dívat i na výsledky prvních prací, hodnotících vliv antirefluxní operace na zhojení metaplastického epitelu. Csendes(29) velmi pesimistické výsledky svých operací. Všichni klasicky operovaní nemocní měli endoskopickou nebo symptomatickou recidivu a žádný z operovaných se z hlediska BJ nezlepšil. Patti(30) výsledky vlivu antirefluxní operace na slizniční změny při BJ po 12-18 měsících od operace a nezjistil žádnou změnu v rozsahu. Odpovídá skutečnosti, že vývoj BJ je záležitost dlouhodobá s individuálními rozdíly. Nelze proto očekávat, že ihned po zastavení GE refluxu dojde k přeměně IM do normálního epitelu. Pozitivní ovlivnění je možné očekávat po více letech, většina referujících ává výsledky po v průměru po 5 a více letech po operaci. Podmínkou je však funkčně účinná antirefluxní operace, kontrolovaná testem nebo lépe pH metricky. Samotná symptomatická úleva však na takové hodnocení nestačí.

První zpráva o regresi BJ po klasické antirefluxní operaci u 4 operovaných z 10 je z roku 1980(31). V přehledu literatury v roce 1977 v éře klasické chirurgie se prokázalo vymizení BJ u 13 z 340 operovaných(13). Důležitá je zpráva, kterou v roce 1988 publikuje De Meester SR(32), že vyhojení BJ u ultrakrátkého segmentu bylo dokonce u 73 % operovaných. Kompletní regresi však pozoroval jen u 4 % nemocných s dlouhým segmentem BJ.

Ortiz (23)referuje o přetrvávání zánětlivých lézí v jícnu v 5 % po operaci, ale v 15 % po medikamentózní léčbě. Makroskopické zlepšení BJ pozoroval u 8 nemocných po operaci a jen u dvou po medikaci. Naopak zhoršení až k dysplazii pozoroval u 3 nemocných po operaci, ale u 11 po medikamentózní léčbě. Dále prokázal nevýznamně nižší výskyt ADCA u operovaných proti skupině medikamentózně léčených. Spechler(24)při desetiletém sledování 108 nemocných s BJ neprokázal významný rozdíl ve výskytu karcinomu. Po medikamentózní léčbě došlo k jeho vývinu ve 4 % a po klasické chirurgické léčbě ve 3 %. To však bylo platné v době publikace v roce 1984, tedy v době tehdejší chirurgické techniky.

První zprávu českých chirurgů o pozitivním vlivu antirefluxní operace na vývoj BJ nejspíše publikoval Pazdro(33)z kliniky profesora R Pafka v České a slovenské gastroenetrologii a hepatologii v roce 2001. I zde byla část operovaných řešena klasicky. U 15 operovaných z 22 kontrolně vyšetřených po 33,9 měsíců průměrné době sledování neprokázali makroskopicky BJ. Parrilla(34)v randomizované prospektivní studii porovnal dlouhodobé výsledky medikace a klasické operace. Zhoršení do těžké dysplazie epitelu nalezl u 3 medikamentózně léčených a u 2 chirurgicky léčených, u obou však fundoplikace funkčně selhala. Symptomatická účinnost byla při obou typech léčby stejně úspěšná, ale po PPI nalezl u 19 % léčených ezofagitidu a po operaci jen u 3 %. Závažné je i zjištění, že po medikamentózní léčbě se vyvinula dysplazie mírného stupně u 20 % nemocných, 2 léčení se zlepšili do IM po v průměru 5 letech, po chirurgické léčbě bylo jen 3 % nových dysplazii, ale naopak u 5 operovaných se zlepšil histologický nález IM. Uzavírá, že výsledky chirurgické léčby jsou úspěšnější, protože umožní zastavit nejen kyselý, ale i biliopankreatický reflux.

Období laparoskopických operací

Éra laparoskopických operací zlepšila funkční výsledky antirefluxních plastik na více jak 90 % po 5 letech od operace(14,35). Existují ovšem i zprávy, že takový antirefluxní výsledek trvá i po 10 letech od operace(18). Jestliže jsou antirefluxní výsledky lepší a reflux je příčinou, lze předpokládat, že i efekt úspěšných antirefluxních plastik na vývoj BJ bude lepší než po klasických operacích.

Výsledky našeho pozorování dokumentují, že pacient po zastavení GE refluxu operací má nejen určitou naději na zastavení patologických změn v sekvenci od metaplazie do dysplazie, ale dokonce se po více jak 5 letech někteří nemocní úplně zhojili.

Podle nejen našeho názoru hledáme způsob léčby, který by zabrzdil nebo dokonce zastavil GE reflux ž v době, než dojde k objevu metaplastického epitelu. V současné době se ročně provede v České republice kolem 500 laparoskopických fundoplikací. Je možné, že včasnou indikací gastroenterolog předchází u některých nemocných s pokročilým a dlouhotrvajícím GE refiuxem vzniku BJ vůbec. Zdá se to logickým, ale obtížně prokazatelným tvrzením. Zprávy o nálezu nového BJ po provedené antirefluxní operaci jsou řídké.

Luostarinen(36)kontroloval 21 operovaných pro RNJ v éře klasické chirurgie po fundoplikaci 20 let. Mezi 15 operovanými s funkčně úspěšnou plastikou po 20 letech našel u 2 nemocných BJ, ale tito nemocní nebyli histologický vyšetřeni před operací, takže mohli mít BJ již v době operace v 80. letech minulého století. Mezi 6 operovanými s nefunkční plastikou našel po 20 letech u 5 BJ.

Dále hledáme způsob léčby, který by navodil zastavení přeměny metaplastické sliznice do dysplazie nebo dokonce její postupné hojení. Výsledky chirurgických operací takový účinek mají. Benefit í operace však lze očekávat jen od funkčně a trvale efektivní antirefluxní plastiky(13). Stejně tak výsledky našeho pozorování podporují myšlenku, že příznivý vliv na jícen s IM má jen funkčně úspěšná plastika. Index kvality života operovaných v našem pozorování je nejvyšší u vyhojených a postupně klesá stejně jako úspěšnost zlepšení slizničních nálezů. Wetscher(22)udává, že samotná medikace nezastaví rozvoj BJ. Naproti tomu po antirefluxní plastice operovaný ztrácí rizikové faktory vzniku BJ, jako je dlouhotrvající smíšený duodeno-gastro-ezofageální reflux, řetrvávající ezofagitidy, defektní dolní jícnový svěrač, porušenou peristaltiku a hiátovou kýlu.

Gurski(37)referuje o sledování 77 nemocných s BJ, 52 bez dysplazie, 25 s dysplazii mírného stupně, kteří byli léčení chirurgicky, a dalších 14 bylo léčeno konzervativně. Jen polovina operací byla provedena laparoskopicky, druhá polovina byly komplikované klasické operace. Sedmnáct z 25 dysplastických (68 %) regredovalo do IM. Jedenáct z 52 nemělo po více jak 5 letech prokazatelnou IM, tedy 21 % bylo zhojeno. Naopak zhoršení až k dysplazii mírného stupně pozoroval u 5 operovaných, z IM do dysplazie těžkého stupně u 3 operovaných. Všichni zhoršení měli LSB. Ve skupině medikamentózně léčených pozoroval regresi jen u jednoho ze 14 léčených a zhoršení u jednoho ze léčených. V této studii byl dodržen striktní protokol bioptických etážových odběrů k minimalizaci zkreslení výsledků nepřesným odběrem biopsie. Zlepšení bylo uznáno jen při opakovaném nálezu zlepšení ve dvou po 6 měsících následujících odběrech při hodnocení dvěma patology.

Ozmen(38)referuje o makroskopické regresi IM u 46 % operovaných, histopatologickou regresi u 16 % operovaných po v průměru 5 letech. Hoffstetter(39)referuje o výsledcích při 79 % úspěšnosti operace. Přesto pozoroval vymizení IM u 14 % a zlepšení z LGD do IM u 44 % operovaných po více jak 5 letech od operace. Během sledování operovaných po 410 pacient/letech nepozoroval zhoršení do HGD nebo ADCA a u 4 ze 63 (6 %) se vyvinula LGD. Desai(40)zkontroloval 68 operovaných v průměru po 3 letech od operace. Pozoroval totální regresi u 10 operovaných. Abbas(41) o kontrole 49 operovaných po v průměru 29 měsících. Devět operovaných nemělo BJ prokazatelný 4 ze 6 se zlepšili z LGD do IM, ale 1 se zhoršil do ADCA.

O'Riordain(42)sledoval 59 operovaných, 20 se jich zlepšilo nebo zhojilo. Biertho a Dallemagne(16)kontrolovali v průměru 4,2 roku 70 pouze laparoskopicky operovaných s BJ. Dvacet tři (33 %) bylo vyhojeno, dalších 15 (21 %) se zlepšilo a 27 bylo hodnoceno jako beze změny proti předoperačnímu nálezu. Jedenáct nemocných mělo LSB. Čtyři se zlepšili, čtyři zůstali se stejným nálezem. Dva ze tří s LGD se zlepšili do IM. Naše studie ukazuje srovnatelné výsledky, pokud jsou někde trochu lepší, pak vysvětlení by mohlo být v době sledování, kterou udává většina autorů jako střední dobu sledování. V naší studii není zařazen operovaný s kratší dobou sledování, než je 5 let a střední doba sledování je 6,9 roku.

Protože v naší studii nebyli nemocní s dysplazií mírného stupně, nelze odhadnout vliv operace na již vzniklou dysplazii. O této otázce referují další autoři. V sestavě De Meestera SR(32)60 operovaných bylo 10 nemocných s mírnou dysplazií a u 7 z nich se po letech od operace podařilo prokázat pouze IM, nikoliv dysplazii. Low(43)udává, že u 14 nemocných byli 4 s mírnou dysplazií a u všech se po operaci nález změnil na IM. Existenci vysoké interindividuální variability v diagnostice LGD udává Skacel(44). Hodnotil nálezy dysplazie mírného stupně třemi patology. Stejné nálezy hodnotili jako pozitivní v 70 %, 56 % a 16 %. U 25 nemocných průměrně během 26 měsíců (2-84 měsíců) 5 nemocných mělo dysplazii těžkého stupně a 2 ADCA. Pokud byl souhlas nálezu LGD u dvou patologů, pak progrese byla zaznamenána ve 41 %, při souhlasu všech 3 patologů byla progrese v 80 %. Ještě důležitější jsou zprávy o vývoji do dysplazie těžkého stupně. Mc Callum(45)sledoval 181 nemocných s BJ, 29 operovaných a 152 léčených medikací. Po více než 5 letech našel 3,4 % těžkých dysplazií ve skupině operovaných a 19,7 % ve skupině léčených medikací.

Rozvoj od BJ do adenokarcinomu

Gastroenetrolog se věnuje hledání optimálního potlačení žaludeční sekrece, které by mohlo zastavit přirozenou sekvenci slizničních změn od vývoje IM přes různé stupně dysplazie až do ADCA. Marshall(46) ázal, že medikace omeprazolem 2 x 20 mg snižuje vedle sekrece kyselin také expozici žaludku bilirubinu z 24,9 % před léčbou na 7,2 % při léčbě. Expozice jícnové sliznice bilirubinu byla 28,9 % před léčbou a 2,4 % při léčbě. Mechanismus snížení expozice bilirubinu lze obtížně vysvětlit účinkem omeprazolu na žaludeční sliznici. Jako vysvětlení se nabízí snížení objemu žaludeční sekrece. Defekt v duodenogastrické a gastroezofageální bariéře však ovlivněn není a expozice jícnu alkalickému refluxu trvá, i když ve zmenšené míře(47). Proto není s podivem, že léčba PPI nedokáže zcela zabránit rozvoji dysplazie a vzniku ADCA jícnu u nemocných s Barrettovou metaplazií a ani významněji nezmenšuje rozsah metaplastických změn(7,48,49). Podávání vysokých dávek PPI pacientům s BJ pouze v naději, že se sníží riziko ADCA, nemá podle některých autorů žádné opodstatnění(11).

V naší studii došlo během 2 let u jedné operované k rozvoji ADCA a u jednoho operovaného ke zhoršení až do středního stupně dysplazie. Zhoršení do 2 let od operace připouští možnost vysvětlení, že jsme mohli operovat již v době, kdy bylo o malignizaci rozhodnuto. Tato zhoršení byla zastižena při ročních kontrolách. Podpora tohoto tvrzení by mohla zaznít z výběru z 11 sdělení od roku 1975, jak publikuje De Meester(13). Bylo sledováno 346 operovaných s BJ, v průběhu 30 let sledování se našlo celkem 19 ADCA. Do 3 let od operace se našlo 11 ADCA, do 5 let od operace další 4 karcinomy. Zbývající 4 ADCA se objevily mezi 5.-10. rokem od operace a u všech těchto 4 nemocných byla prokazatelná recidiva GE refluxu pH metricky. Nález potvrzuje myšlenku, že pokud se vyvine ADCA v operovaném BJ do 3 let od operace, pak se jednalo nejspíše o nález preexistující. Pokud bychom dokázali tyto případy identifikovat, pak by to mohla být indikace k ablační terapii se zajištěním antirefluxní operací. Pokud se nález ADCA objeví později, může se jednat o selhání antirefluxního efektu operace.

Musíme však přijmout i možnost dlouhotrvajícího vzniku dlouhého segmentu, při němž došlo k takovému poškození sliznice jícnu, kdy reparace již nebyla možná. Pokud bychom přijali tuto hypotézu, pak by se jevila potřeba časnější indikace nemocných s těžkým GE refluxem k antirefluxní operaci. Malignizace, zastižená v naší sestavě po 7 letech od provedené operace při jediném, námi vyžádaném pooperačním vyšetření, pak pravděpodobně ukazuje, že dokud není IM vyhojena, trvá potenciál malignizace především u dlouhého segmentu a algoritmus sledování by měl pokračovat. Zmiňované nemocné bylo v době operace 42 let. Příčinou malignizace mohlo být i selhání funkce antirefluxní , ale test kvality života u této nemocné ukázal index 128 bodů.

Stejně jako v našem pozorování jsou případy nálezu ADCA po provedené antirefluxní operaci popsány i u jiných autorů. Pazdro(33)pozoroval jeden ADCA do 3 let po operaci. V naší studii vychází jeden ADCA na 179 let sledování. McDonald(50) Mayo clinic 113 nemocných s BJ 18 let. Nezastihl ADCA po delší době než 39 měsíců po antirefluxní operaci. U operovaných měl incidenci jeden karcinom na 274 let sledování, ve skupině medikamentózně léčených jeden karcinom na 80 let sledování. Dokonce vyjádřil myšlenku, že až do 6 let od operace se malignizace nedá počítat jako progrese onemocnění po antirefluxní operaci, ale může jít o dřívější buněčné a genetické alterace. Watson(51)z toho v souhrnném článku vyvozuje, že antirefluxní operace má určitý význam v léčbě BJ. Jelikož však i po operaci došlo k výskytu ADCA, domnívá se, že rozvoj slizničních změn do ADCA je nevyhnutelný, pokud je zahájena kaskáda genetické nestability. Dojde-li k zábraně GE refluxu před spuštěním této kaskády, pak má efektivní zábrana GE refluxu operací význam. Tento výklad by pak také podpořil časnější indikace k antirefluxní operaci.

Dlouhý a krátký segment BJ (LBSB, SSBS)

Zatím není zcela jasné, zda je chování krátkého a dlouhého segmentu odlišné. V našem pozorování vychází, že se vyhojily jen některé krátké a jen jeden dlouhý segment 4 cm po 6 letech. Naopak, k vývoji ADCA došlo u dlouhého segmentu. V tabulce 2 je však zřetelně vidět, že se nálezy zlepšily u obou typů, ale dlouhý segment se nejspíše vyvíjel déle a také k vyhojení bude třeba delšího času. Zda je možné očekávat vyhojení třeba 8 cm cirkulárního segmentu BJ, není rozhodnuto. Pokud je odpověď ano, pak po celou dobu hojení může trvat riziko malignizace. Gurski(37)referuje o sledování 77 nemocných s BJ, 52 bez dysplazie, 25 s dysplazií mírného stupně, kteří byli léčení chirurgicky. Sedmnáct z 25 dysplastických regredovalo do intestinální metaplazie. Regrese byla u 58 % u krátkého segmentu a jen u 20 % s dlouhým segmentem BJ.

Bowers(52)ve své studii zjistil, že ztrátu IM u operovaných našel spíše u nemocných s předoperačním krátkým segmentem BJ a s delším pooperačním sledováním. Biertho(16)referuje, že se vyhojili jen nemocní s krátkým segmentem a jen u poloviny s dlouhým segmentem došlo ke zlepšení nálezu. Peters(7)na základě hodnocení studií uzavírá, že je třeba opustit mýtus, že asymptomatický nemocný s BJ nemá být léčen. Laparoskopická antirefluxní operace již není vysoce riziková, stejně jako klasická resekční léčba, protože se změnila technika operace i možnosti pooperační péče.

Nemocný s BJ potřebuje upravit expozici jícnu kyselému i alkalickému refluxátu, potřebuje zlepšit dolního jícnového svěrače a porušenou peristaltiku jícnového těla a reparovat skluznou hernii, která je popisována u 70-95 % nemocných s BJ. Antirefluxní operace je tedy vhodným léčebným postupem u BJ a především u nemocných s hiátovou kýlou, dlouhým segmentem BJ a smíšeným GE refluxem.

Provedená antirefluxní operace umožní u některých operovaných, převážně s krátkým segmentem, úplné zhojení BJ nebo zmenšení segmentu postižení při dostatečném odstupu od operace a při dostatečné době zastavení GE refluxu. Opakovaně je pozorováno, že část nemocných přechází z dysplazie mírného stupně do IM. Domníváme se, že je třeba brát v úvahu pouze nejlepší výsledky, signalizující maximální léčebný potenciál úspěšné antirefluxní operace u BJ. Horší výsledky pak mohou být způsobené ne zcela funkčně úspěšnou antirefluxní operací, ale také jinými vlivy - např. genetickými. Rozhodnutí, zda i po antirefluxní operaci podávat PPI, by mohlo být posouzeno kontrolní pH metrií - např. za půl roku po operaci, tedy v době již funkčně stabilizované fundoplikace. Pokud se podařilo operací reflux a operovaný nemá obtíže, pak léčba není třeba. Při průkazu recidivy hiátové hernie, významnějšího reziduálního refluxu nebo při obtížích by pak byla medikace PPI na místě. V úvahu by mohla přijít i reoperace.

Endoskopická léčba BJ

Protože se nedaří konzervativní léčbou odstranit metaplastický epitel v jícnu, studuje se možnost odstranění metaplastické sliznice endoskopickou cestou různými metodami: argon plazma koagulací, multipolární elektrokoagulací, fotodynamickou terapií a nebo mukózní resekcí. Každá tato léčba je spojena s nutností agresivní léčby PPI k zamezení GE refluxu a omezení novotvorby BJ(6). Spolehnutí na zastavení GE refluxu vysokou dávkou PPI (2 x 40 mg denně) může být zavádějící. Podle pH metrické studie u 25 nemocných po destrukci metaplastické sliznice multipolární elektrokoagulací bylo zjištěno u 6 úplné selhání suprese kyseliny. Pouze u 4 (16 %) došlo k odstranění GE refluxu(53). I z tohoto důvodu se domníváme, že spíše než kombinace endoskopická léčba se supresí sekrece medikamentózně, se jeví racionálnější kombinace endoskopická léčba a zastavení GE refluxu antirefluxní operací.

Sledování nemocných

Na sledování nemocných s BJ jsou rozdílné názory. Pesimisticky vyznívá Leicasterský program sledování BJ. Nemocní byli sledování 10 let v letech 1984-1994 a vyhodnocení bylo provedeno v roce 1999. Autoři uzavírají, že žádný nemocný neměl ze sledování užitek, protože ten, který byl zachycen při kontrole, zemřel po operaci. V závěru doporučují upravit strategii na sledování nemocných s dalšími rizikovými faktory, jako je vřed, stenózou a dlouhým segmentem BJ nad 8 cm(54). Beni-Hani(55)prezentuje výsledky třináctiletého sledování neoperovaných nemocných s BJ z let 1984-1996. U 12 ze 357 se v průběhu sledování objevil ADCA jícnu, incidence byla tedy 1 karcinom na 95 pacientských let. Deset z 12 podstoupilo úspěšnou resekci jícnu, 2 nebyli operováni pro pokročilost nálezu. Autoři tímto výsledkem podporují správnost sledování nemocných s BJ. Námi publikované případy vzniku ADCA za 2 a 7 let po operaci pro LSB měly odlišný průběh. Nález po 2 letech byl zachycen při druhém screeningovém vyšetření při pooperačním sledování, nemocná 7 let po operaci byla vyšetřena až na náš podnět v rámci studie, obě byly zachyceny jako časné nálezy. Tyto průběhy také podporují význam pooperačního sledování, především nemocných s LSB.

Nejčastěji je doporučováno dvou až tříleté sledování nemocných bez zvýšeného rizika s dodržením odběrového bioptického protokolu: při dysplazii mírného stupně vyšetření po 6-12 měsících, stejně jako u nemocných se zvýšeným rizikem. Nemocný s nálezem těžké dysplazie by měl být považován za nemocného s karcinomem a měl by být léčen radikálně resekci jícnu, nebo endoskopickou mukózní resekci v případě intraepiteliálního nálezu(56). Endoskopické mukózní resekce je možné použít u nemocných kontraindikovaných k operaci. Pouze léčba PPI nebo antirefiuxní plastika již v takovém případě nemají naději na zlepšení osudu nemocného. Detailně se léčebnou strategií u dysplazii zabývá Spechler(57).

Nové cesty screeningu, jak je shrnuje Kment(6), genetické vyšetření aneuploidity nebo genu p53 zatím není běžně dostupné a bylo by využitelné jen pro časnější diagnostiku zvratu. Není pravdou, že je vhodné léčit až nemocné s dysplazii. Metaplazie je reverzibilní fenomén(37). Stále více prací ukazuje, že můžeme ovlivnit patologický průběh na sekvenci metaplazie - dysplazie - karcinom, pokud nepřicházíme pozdě. Otázkou zůstává, jak dlouhý segment BJ se může vyhojit, za jak dlouhou dobu se může vyhojit a jednoznačnou podmínkou je funkčně dlouhodobě úspěšná antirefiuxní operace, která zastaví GE reflux celek. Lze předpokládat, že je možné zabránit rozvoji BJ včasnou a uvážlivou indikací k antirefiuxní plastice u nemocných s dlouholetým a významným GE refluxem a nečekat na úspěch dlouhodobé medikace PPI.

Výsledky mnoha pozorování dokladují, že antirefiuxní plastika může zabránit rozvoji dysplazie, u některých nemocných se BJ může vyhojit a jsou popsána zlepšení histopatologického nálezu z dysplazie mírného stupně do IM. Dále můžeme předpokládat, že za dalších 5 let se může při účinku antirefiuxní plastiky vyhojit jícen dalším operovaným, zatímco ve skupině neoperovaných se za dalších 5 let objeví další metaplazie, dysplazie a bohužel karcinomy. Nepovažujeme za důležité, kolik operovaných se vyhojilo a kolik zlepšilo, nebo» zlepšení je časově úměrné. Může být ovlivněno biologickým chováním příslušné tkáně, dále geneticky, ale také chováním operovaného. V současné době je důležité zjištění, že antirefiuxní operace svým účinkem zastaví GE reflux, á podstata Barrettova jícnu tuto skutečnost vnímá a po určitém čase dochází k příznivému vlivu funkčně správně provedené operace na metaplastickou sliznici jícnu.

ZÁVĚR

Medicína postavená na důkazech nám v tuto chvíli nenabízí žádný pokyn, který by jasně stanovil postup léčby BJ. Z hlediska BJ je medikamentózní léčba nejspíše jen léčbou symptomatickou a významnější blokáda sekvence metaplazie - dysplazie - karcinom nebyla prokázána. Sledování nemocných s BJ se sice provádí, avšak jde o metodu finančně náročnou množstvím vyšetření ve vztahu k výtěžnosti záchytu karcinomu, tedy k hodnotě absolutního rizika vzniku karcinomu. Metoda endoskopické ablace se jeví jako metoda úspěšná, indikovaná však jen ve vybraných případech. Zatímco gastroenterolog doporučuje zajistit ablaci vysokými dávkami omeprazolu, z našeho hlediska doporučujeme provést po ablaci sliznice nebo před ní antirefiuxní operaci, která zablokuje kyselý i alkalický reflux. Ani výsledek našeho pozorování nepovažujeme za konečný správný postup. Jedná se pouze o výsledek pozorování skupiny lékařů se zájmem o danou problematiku, sdělující, že účinná antirefiuxní operace zasahuje problém v jeho příčině, tedy v oblasti hraničního hiátu, na frenoezofageální membráně a zhroucené motilitní bariéře v distálním jícnu při skluzné hiátové hernii. Operovaným bez prokazatelného BJ dá operace určitou naději, že se v jejich jícnu metaplazie vůbec nevyvine. U operovaných, kde již byl prokázán BJ, nabídne antirefiuxní výkon reálnou naději, že se jejich BJ nejen nebude horšit, ale může se během pěti let až v 75 % zlepšit a ve 27 % vyhojit. Z výše popsaných důvodů lze, podle našeho názoru, považovat nález BJ za možnou indikaci k provedení antirefiuxní plastiky i vzhledem k vysokému výskytu prokazatelné hiátové kýly. Nemocní s dlouhým segmentem BJ s prokazatelným smíšeným GE refluxem a hiátovou kýlou, kdy jsou rizika progrese BJ největší, považujeme za jasnou indikaci k antirefiuxní operaci. Vzhledem k tomu, že zatím nejsme schopni rozpoznat, zda je již v době operace kaskáda genetické nestability s neodvratným rozvojem ADCA zahájena, nezbývá než pokračovat ve sledování i po operaci s cílem časně zachytit malignizaci právě u této vysoce rizikové skupiny nemocných.

Pokud chceme důsledně aplikovat medicínu založenou na důkazech, pak se nabízí gastroenterologům provedení randomizované studie ovlivnění vývoje BJ chirurgické a trvalé konzervativní léčbě s jasnými pravidly sledování a medikace. Chirurg totiž všechny indikované k operaci pouze operuje a nemá srovnatelnou skupinu léčených medikamentózně.

Poděkování

Děkujeme níže jmenovaným kolegům gastroenterologům, kteří přijali nabídku na spolupráci ve studii, kterou nevědomky zahájili před mnoha lety indikací svých nemocných k antirefluxní operaci a nyní projevili ochotu vyšetřovat a předat výsledky vyšetření. Získali jsme potřebné informace celkem o 47 operovaných od 25 kolegů.

Jsou to: Bauman D., Benešová A., Brandtl P., T., Douda L., Fára K., Fischerova H., Hajer J., Holý M., Jáklová J., Janků J., Kersch E, Kohout R, Líbalová I., Matznerová Z., Niedobová E., Osčipov-ský M., Pokorná B., Pokorná M., Pospíšil R., Sedláčková B., Staněk J., Svoboda J., Široký M. a Zádorová Z.

Použité zkratky

ADCA - adenokarcinom

BJ - Barrettův jícen

GE reflux - gastroezofageální reflux

GIQLI - Gastrointestinal quality of life index

IM - intestinální metaplazie

PPI - proton pump inhibitors

RNJ - refluxní nemoc jícnu

LITERATURA
  • 1. Barrett NR. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis. Br J Surg 1950; 38: 175-182.
  • 2. Stein HJ, Kauer WKH, Feussner H, Siewert JR. Bile reflux in benign and malignant Barrett's Esophagus: Effect of medical acid suppression and Nissen fundo-plication. J Gastrointest Surg 1998; 2: 333-341.
  • 3. Martínek J. í choroba jícnu - zamyšlení nad některými mýty. Bulletin IKEM 2006; 5: 11-16.
  • 4. Cameron AJ. Barretts oesophagus: Prevalence and size of hiatal hernia. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2054-2059.
  • 5. Lukáš K. í choroba jícnu. Univerzita Karlova v Praze: Karolinum, 2003.
  • 6. Kment M. ův jícen - ideální studijní model kancerogeneze. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61: 47-54.
  • 7. Peters JH, Wang KK. How should Barrett's ulceration be treated. Surg Endosc 2004; 18: 338-344.
  • 8. Gerson LB, Shetler K, Triadafilopoulus G. Prevalence of Barrett's esophagus in asymptomatic individuals. Gastroenterol 2002; 123: 461-467.
  • 9. Dolina J, Hep A, Dítě P, Munzová H, et al. ův jícen - současný stav problematiky. Čes a Slov Gastroent 2000; 54: 117-120.
  • 10. Drahoňovský V, Kmet L, Hnuta J, Svamberk P. a výskyt hiátové hernie, kauzální vztah skluzné hiátové hernie a refluxní nemoci jícnu. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2004; 58: 46-54.
  • 11. Shaheen N, Ransohoff DF. í choroba jícnu, Barrettův jícen a karcinom jícnu. JÁMA 2002; 10: 835-844.
  • 12. Lukáš K. něco nového v léčbě refluxní choroby jícnu? Folia gastroenetrol Hepatol 2006; 4: 11-26.
  • 13. DeMeester TR. Antireflux surgery in the management of Barrett's esophagus. J Gastrintest Surg 2000; 4: 124-128.
  • 14. Drahoňovský V, Vrbenský L, Kmet L, Pecák P. Laá antirefluxní operace dle 1. Nissena-Rossettiho - výsledky u 100 operovaných po 2 a 5 letech ve srovnání s předoperačním stavem. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60: 17-25.
  • 15. Eypasch E, Williams JI, Wood-Dauphinee S, Troidl H, et al. Gastrointestinal quality of life index: development, validation et application of a new instrument. BrJ Surg 1995; 82: 216-222.
  • 16. Biertho L, Dallemagne B, Dewandre J- M, Weerts J, et al. Laparoscopic treatment of Barrett's esophagus: Long-term results. Surg Endosc 2007; 21: 11-15.
  • 17. Sonnenberg A. Rewiew article: anti-reflux surgery and endoluminal therapies. Aliment Pharmacol Eher 2004;20(Suppl5):81-88.
  • 18. Dallemagne B, Weerts J, Markiewitz S, Dewandre JM, et al. Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg Endosc 2006; 20: 159-165.
  • 19. Chang JT, Katzka A. Gastroesophageal reflux disease, Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma. Arch Int Med 2004; 164: 1482.
  • 20. Klinkenberg-Knoll EC, Nelis F, Dent J, Snel P, et al. á léčba omeprazolem u í gastroezofageální refluxní choroby: účinnost, bezpečnost a vliv na žaludeční sliznici. Gastroenterology 2000; 118:661-669.
  • 21. Sharma P, Morales TG, Bhattacharya A, et al. Dysplasia in short-segment Barrett's oesophagus: A prospective 3-year follow up. Am J Gastroenetrol 1997; 92: 2012-2016.
  • 22. Wetscher G, Profanter C, Gadenstatter M, et al. Medical treatment of gastroesophageal reflux disease does not prevent the development of Barrett's metaplasia and poor esophageal body motility Langen-becks Arch Chir 1997; 382: 95-99.
  • 23. Ortiz A, Martinez de Haro LF, Parilla P, Morales G, et al. Conservative treatment versus antireflux surgery in Barrett's oesophagus: long-term results of a prospective study. Br J Surg 1996; 83: 274-278.
  • 24. Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. The department of veterans affairs Gastroesophageal reflux disease study group. N Engl J 1992; 326: 786-792.
  • 25. Lagergren J, Bergstrom R, Lingren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340: 825-831.
  • 26. Tonini M, Cipollina L, Poluzzi E, Cremas F, et al. Rewiew article: clinical implications of enteric and central D2 receptor blokade by antidopaminergic gastrointestinal prokinetics. Aliment Pharmacl Trier 2004; 19: 379-390.
  • 27. Lukáš K, Mandys V, Mareček P. ův jícen. Prakt Lék 2000; 80: 317-322.
  • 28. Wetscher GJ, Schwelberger H, Unger A, et al. Reflux-induced apoptosis of the esophageal mucosa is inhibited in Barrett.s epithelium. Am J Surg 1998; 176: 569-573.
  • 29. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Puenta G, et al. Long-term results of classic antireflux surgery in 152 patients with Barrett's oesophagus: Clinical, radiologie, endoscopic, manometric and acid reflux test analysis before and late after operation. Surgery 1998; 123: 645-657.
  • 30. Patti MG, Arcerito M, Feo CV, Worth S, et al. Barretts oesophagus - a surgical disease. J Gastrointest Surg 1999; 3: 397-404.
  • 31. Brand DL, Ylviaakev JT, Gelfand M, Pope CE. Regression of columnar esophagus (Barrett's) epitelium after antireflux surgery. N Engl J Med 1980; 302: 844-848.
  • 32. DeMeester SR, Campos GM, DeMeester TR, et al. The impact of an antireflux procedure on intestinal metaplasia of the cardia. Ann Surg 1998; 228: 547-556.
  • 33. Pazdro A, Smejkal P, Tvrdoň J, Smejkal M. ův jícen - přehled za 10 let. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2001; 55: 142-146.
  • 34. Parrilla P, Martinez de Haro M, Ortiz A, Munitiz V, et al. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett's esophagus. Ann Surg 2003; 237: 291-298.
  • 35. Kala Z, et al. í choroba jícnu. Diagnostika a chirurgická léčba. Praha: Grada Publishing, ; s. 98.
  • 36. Luostarinen M, Isolauri J, et al. Fate of Nissen fundoplication after 20 years. A clinical, endoscopical and functional analysis. Gut 1993; 34: 1015-1020.
  • 37. Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, De Meester SR, et al. Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J AM Coll Surg 2003; 196: 706-713.
  • 38. Ozmen V, Sen Oran E., Gorgum E, Asoglu O, et al. Histologie and clinical outcome after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus. Surg Endosc 2006; 20: 226-229.
  • 39. Hofstetter WL, Peters JH, DeMeester TR, Hagen JA, et al. Long-term outcome of antireflux surgery in patients with Barrett's esophagus. Ann Surg 2001; 234: 532-539.
  • 40. Desai KM, Soper NJ, Frisella MM, Quasebarth MA, et al. Efficacy of laparoscopic antireflux surgery in patients with Barrett's esophagus. Am J Surg 2003; 186: 652-659.
  • 41. Abbas AE, Deschamps C, Cassivi CD, Allen MS, et al. Barrett's esophagus: The role of laparoscopic fundoplication Ann Thor Surg 2004; 77: 393-396.
  • 42. O'Riordain JM, Byrne PJ, Ravi N, Keeling PV, et al.<ústrong> Long-term clinical and pathologic response of Barrett's esophagus after antireflux surgery. Am J Surg 2004; 188: 27-33.
  • 43. Low DS, Levine DS, Dail DH, Kozarek RA. Histology and anatomic changes in Barrett's esophgaus after antireflux surgery. Am J Gastroenetrol 1999; 94: 80-85.
  • 44. Skácel M, Petras RE, Gramlich TL, Sigel JE, et al. óza dysplazie ízkého stupně Barrettova ícnu a její význam pro choroby. Am J Gastroenetrol ; 95: 3383-3387.
  • 45. McCallum R, Polepalle S, Davenport K, et al. Role of antireflux surgery against dysplasia in Barrett's esophagus Gastroenetrology 1991; 100: A121.
  • 46. Marshall REK, Anggiansah A, Owen WJ. Bile in the esophagus: clinical relevance and ambulatory detection. Br J Surg 1997; 84: 21-28.
  • 47. Champion G, Richter JE, Vaezi MF, Singh S, et al. Duodenogastroesophageal reflux: Relationship to pH and importance in Barrett's esophagus. Gastroenterology 1994; 107: 747-754.
  • 48. Sharma P, Sampliner RE, Camargo E. Normalisation of esophageal pH with high dose proton pump inhibitor therapy does not result result in regression off Barrett's oesophagus. Am J Gastroenterol 1997; 92: 582-585.
  • 49. Cooper BT, Neumann CS, Cox MA, Iqbal TH. Continuos treatment with omeprazole 20 mg daily for up to six years in Barrett's oesophagus. AlimenPharma-colTher 1998; 12: 893-897.
  • 50. McDonald ML, Trasteck VF, Allen MS, et all. Barrett's esophagus: Does an antireflux procedure reduce the need for endoscopic surveillance? Thorac Cardio-vasc Surg 1996; 111: 1135-1138.
  • 51. Watson A. Barrett.s oesophagus - 50 years on. Br J Surg 2000; 87: 529-531.
  • 52. Bowers SP, Mattear SG, Smith CD, Hunter JG et al. Clinical and histologie follow-up after antireflux surgery for Barrett.s esophagus. J Gastrointest Surg 2002; 6: 532-539.
  • 53. Fass R, Sampliner RE, Malagon IB, Hayden CW, et al. ání ovlivnění acidity ícnu velmi vysokými dávkami inhibitoru protonové pumpy u kandidátů Barrettova jícnu. Alim Pharmacol 2000; 14: 597-602.
  • 54. Macdonald CHE, Wicks AC, Playford RJ. Final results from 10 year cohort of patients undergoing surveillance for Barrett's esophagus: observational study. Br M J 2000; 321: 1252-1255.
  • 55. Beni Hani K, Sue-Ling H, Johnston D, Axon ATR, et al. ův jícen: výsledky 13letého programu sledování. Europ J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 649-654.
  • 56. Martínek J, Srna P. á léčba dysplazie a časného karcinomu jícnu. Bulletin HPB 2008; 16: 10-13.
  • 57. Spechler SJ. Dysplasia in Barrett.s esophagus: Limitations of current management strategies. A J Gastroenetrol 2005; 100: 927-935.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test