Obtížná diagnostika nitrobřišního karcinomu
Luděk Hrdlička Orcid.org 1,2, Jan Šťovíček Orcid.org 3, Radan Keil Orcid.org 3, Pavel Pafko Orcid.org , Iva Hurychová
+ Pracoviště
SOUHRN
Hrdlička L, Š»ovíček J, Keil R, Pafko P, Hurychová I. Obtížná diagnostika nitrobřišního karcinomu
Úvod: Cystický adenokarcinom pankreatu patří mezi méně obvyklé malignity tohoto orgánu. Oproti nejčastěji se vyskytujícímu duktálnímu adenokarcinomu má o mnoho lepší prognózu.
Vlastní pozorování: v naší kazuistice referujeme případ 49letého pacienta, který byl neúspěšně více než 1,5 roku vyšetřován pro hmotnostní úbytek, dramatickou anemizaci, recidivující subileózní stavy a chronické bolesti břicha. Při vyšetřování na našem pracovišti byla zjištěna těsná stenóza v oblasti lienální flexury, biopticky bez průkazu malignity, a ložisko kaudy pankreatu. Při operaci byl nalezen velký tumor lienální flexury s prorůstáním do kaudy pankreatu, sleziny, žaludku a jejuna. Byl proveden rozsáhlý radikální resekční výkon s odstraněním tumoru i všech infiltrovaných částí okolních orgánů. Histologicky byl překvapivě jako origo tumoru určen cystadenokarcinom kaudy pankreatu.
Závěr: Autoři ve svém sdělení referují méně obvyklou malignitu pankreatu manifestující se atypickou klinickou symptomatologií. Definitivní diagnóza byla stanovena po více než 1,5 roce trvání obtíží až na základě operačního a histologického nálezu, ačkoliv při předchozí diagnostice bylo použito celého spektra zobrazovacích pomocných vyšetření.
Klíčová slova: cystický adenokarcinom – histologie – chirurgie – tumor pankreatu – zobrazovací metody.
SUMMARY
Hrdlička L, Š»ovíček J, Keil R, Pafko P, Hurychová I. Difficult diagnostic of intraabdominal cancer
Indroduction: Cystic adenocarcinoma belongs to rare malignancies of pancreas. Comparing to more often ductal adenocarcinoma it has much better prognosis. Case study: We describe the case study of 49 years old patient, who was unsuccessfully investigated for weight loss, anemia, obstipation and abdominal pain more then 1,5 year. During investigation at our unit, critical stenosis of lieneal flexure was found; biopsy has not shown any maliagnancy. The other finding was focal lesion of pancreatic tail. During the surgery there was found a large tumor of lineal flexure invading pancreas, spleen, stomach and jejunum. Radical resection of the tumor was done, histology surprisingly established the final diagnosis of cystadenocarcinoma originating in pancreatic tail.
Conclusion: Authors describe a rare case of pancreatic malignancy with atypical clinical symptoms. Final diagnosis was established more then 1.5 year after first complaints of patient and it was based on surgical and histological findings in spite of the whole spectrum of imaging methods used previously.
Key words: cystic adenocarcinoma – histology – imaging methods – pancreatic tumor – surgery.
ÚVOD
Cystický adenokarcinom pankreatu je podstatně vzácnější než solidní duktální adenokarcinom této lokalizace. Je prognosticky o mnoho příznivější (5leté přežití po radikální operaci je uváděno až 64 %), typický je pomalý růst a menší invazivita (1–3) . Klinické projevy jsou podobné jako u duktálního adenokarcinomu, závislé na tom, která část slinivky je postižena (4) . z diagnostických metod (sonografie – USG, výpočetní tomografie – CT, magnetická rezonance – MR, endoskopická ultrasonografie –EUS) se jeví jako nejvíce senzitivní lineární EUS v kombinaci s aspirací (5,6) . Typická pro aspirát je vysoká viskozita, pozitivita onkologických markerů CA 72-4, CEA, CA 15-3, v případě mucinozních nádorů (90 %) pozitivita mucinu, často je zachycena i maligní cytologie. Terapeutický je radikální chirurgický výkon, dle stagingu pak doplněný o adjuvantní lokoregionální radio-chemoterapii (dávka záření 40 G, z cytostatik 5-fluorouracil) (1,7) .
VLASTNÍ POZOROVÁNÍ
Naším pacientem byl 49letý muž s anamnézou progredujících bolestí epigastria, progredující hypochromní mikrocytární anémií (opakovaně podávány krevní převody, v dokumentaci údaj o hodnotě Hb 49 g/l), která nebyla objasněna dosud podrobným vyšetřením, a úbytkem hmotnosti 10 kg/rok. v osobní anamnéze se objevuje diabetes mellitus (DM) léčený inzulinem, diagnostikovaný před 2 lety; stejnou dobu má pacient zjištěnou chronickou pankreatitidu s pseudocystou kaudy (zjištěno CT vyšetřením). Před 1,5 rokem se objevila periferní paréza pravé dolní končetiny neuropatické etiologie. Dva roky byl léčen pro bolesti v bedrech s diagnózou vertebrogenního algického syndromu.
Z dalších anamnestických dat je významný údaj o mohutném abúzu nikotinu – více než 30 let kouřil 20 cigaret denně (přestal v lednu 2004); co se alkoholu týče, byl běžným konzumentem. Z pravidelně užívaných léků stojí za zmínku pankreatická substituce (kombinace Pangrol + Kreon), analgetika (perorální Tramal), substituce železa (Ferronat ret.), léčba neuropatie (Milgamma) a inzulinoterapie (Humulin N).
Ambulantně byl pacient vyšetřován v místě bydliště pro anémii a bolesti břicha. Byla provedena gastroskopie s negativním nálezem, koloskopie pro špatnou přípravu inkompletně do 50 cm s orientačně normálním nálezem (údaj o totální koloskopii v 3/2003 s normálním nálezem). Dle CT vyšetření břicha se nejspíše jedná o chronickou pankreatitidu s pseudocystou kaudy, diskrétními projevy po proběhlé akutní pankreatitidě, dále patrna splenomegalie a známky segmentální portální hypertenze. Stolice na okultní krvácení byla opakovaně negativní, sternální punkce nezjistila dysplastické změny kostní dřeně.
Na naše pracoviště byl poslán k vyšetření tenkého střeva pro suspektní krevní ztráty v této lokalizaci (scintigrafie značenými erytrocyty). Dominujícími stesky pacienta byly stacionární bolesti epigastria a levého mezogastria s iradiací do zad, které si vynucovaly intermitentní podávání opiátů. v laboratorním nálezu dominovaly středně zvýšená sedimentace erytrocytů (24/42), mikrocytární anémie (hladina Hb 92 g/l, objem erytrocytu 70 fl), laboratorní známky hypochromie a malnutrice (celková bílkovina 54 g/l, cholesterol 2,8 mmol/l, sérové Fe 3,6 µmol/l). Výsledky ostatních laboratorních testů byly ve fyziologických mezích. Při enteroskopii nebyl zjištěn patologický nález na vyšetřené části tenkého střeva, proto byl pacient připravován ke koloskopii. Při přípravě na ni (vzhledem k předchozí intolereanci přípravného roztoku aplikován Fortrans 4 l enterální sondou) se objevila porucha pasáže s miserere, při vyšetření byla nalezena kritická stenóza v oblasti lienální flexury (obr. 1), histologický nález bioptátů neprokázal malignitu. Akutně provedené CT potvrdilo nález na lienální flexuře a dřívější diagnózu chronické pankreatitidy s pseudocystou kaudy, navíc se nově objevilo solidní ložisko ve slezině. EUS diagnostikuje hypoechogenní ložisko kaudy pankreatu s uzlinou v okolí (obr. 2).
Pacient byl pro těsnost stenózy tlustého střeva indikován k urgentní operaci, při níž byl nalezen rozsáhlý tumoru lienální flexury s prorůstáním do kaudy pankreatu, sleziny, žaludku a jejuna. Byla provedena rozšířená pravostranná hemikolektomie s resekcí žaludku, první kličky jejuna a kaudy pankreatu a splenektomie, ileodescendentoanastomóza. Histologicky byl překvapivě jako místo původu tumoru určen cystadenokarcinom kaudy pankreatu (obr. 3) s angioinvazí a lymfagioinvazí (obr. 4), který prorůstal do stěny střeva a žaludku zvenčí a infiltroval vrstvy až do submukózy a jen stopově překračoval muscularis mucosae (obr. 5). Pooperační průběh byl komplikován dehiscencí ileokolické anastomózy vynucující si reoperaci a ileostomii, v časovém odstupu několika týdnů pak pozdními komplikacemi (subfrenický absces vlevo, krvácení z granulační tkáně u ústí stomie), které si opět vyžádaly chirurgickou revizi a konečně flebotrombózou levé dolní končetiny léčenou nízkomolekulárním heparinem. Další stav byl relativně příznivý, plánována byla deileostomie a následná onkologická léčba – lokoregionální radio-chemoterapie.
DISKUSE
Náš případ se vyznačoval zejména netypickou klinickou manifestací – subileózními stavy a dramatickou anemizací, dále byly přítomny i symptomy charakteristické – nádorová bolest, hmotnostní úbytek, recentně vzniklý diabetes mellitus. Pozoruhodná je dlouhá doba od vzniku obtíží k diagnóze (více než 1,5 roku). Diagnostickým úskalím byla nemožnost neoperačního získání reprezentativního histologického vzorku (nádor jen stopově prorůstal do sliznice i při masivní infiltraci trávicí trubice). Diagnostická by byla punkce při lineární EUS; toto vyšetření však vzhledem k nutnosti akutní operace při těsné symptomatické stenóze tračníku již nebylo možné provést. Definitivní diagnóza tak byla stanovena až na základě operačního a histologického nálezu.
ZÁVĚR
Ve svém sdělení referujeme o případu méně obvyklé malignity pankreatu, která se manifestovala atypickou symptomatologií. Diagnostický proces byl poměrně komplikovaný a definitivní diagnóza byla určena až na základě operačního a histologického nálezu, což není u gastroenterologických případů výjimečné ani při využití rozmanitých zobrazovacích vyšetření, které však stále zůstávají jen metodami pomocnými.
Literatura
1. Fernandez-del Castillo C, Jimenez R. Pancreatic cancer, cystic pancreatic neoplasms, and other nonendrocrine pancreatic tumors. In Feldman F, Friedman LS, Slesinger MH, Scharschmidt BF, eds. Sleisenger and Fordtran‘s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia : W. B. Saunders, 2002: chap. 50.
2. Rejchrt S. Tumory podjaterní krajiny. In Sborník přednášek. Specializační kurs subkatetdry gastroenterologie. Praha : IPVZ 2004; 322–323.
3. Sarr MG, et al. Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas: can one reliably differentiate benign from malignant (or premalignant) neoplasms? Ann Surg 2000; 231(2): 205–212.
4. Medina C, et al. Cerebrovacular accident as the form of presentation of a acystadenocarcinoma: an unusual form of presentation in a rare tumor. Gastroenterol Hepatol 2000; 23(3): 132–134.
5. Gress F, et al. Endoscopic ultrasound characetristic of mucinous cystic neoplasm of a pancreas. Am J Gastroenterol 2000; 95(4): 961–965.
6. Van Dam J. EUS in cystic leasions of the pancreas. Gastrointest Endosc 2002; 56: S91–93.
7. Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL. Current management of cystic neoplasms of the pancreas. Adv Surg 2000; 34: 237–248.
Práce publikována s podporou VZ FN Motol MZO 00064203/6601
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené