Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(2): 69-73.

Neerozivní refluxní choroba jícnu

Václav Mandys1, Karel Lukáš Orcid.org  2, Karel Lukáš Orcid.org  2

+ Pracoviště

Souhrn


Refluxní choroba jícnu (RCHJ) je v současnosti definována jako onemocnění, které vzniká v případech, kdy reflux žaludečního obsahu do jícnu působí příznaky a/nebo komplikace. Podle přítomnosti nebo absence slizničních defektů v endoskopickém obrazu je RCHJ dělena na erozivní (ERCHJ) a neerozivní (NERCHJ). U NERCHJ, pro kterou jsou používána synonyma "endoskopicky negativní", "symptomatická", je endoskopicky nález bud normální, nebo jsou pozorovány minimální změny. Nejčastější komplikací RCHJ je refluxní ezofagitida (RE). Makroskopickým projevem zánětu mohou být slizniční defekty (eroze), odpovídající ezofagitidě erozivní (EE), nebo endoskopicky obraz normální, nebo výše zmíněné "minimální změny", které odpovídají neerozivní ezofagitidě (NEE). Pro NEE jsou užívána i synonyma: endoskopicky negativní, symptomatická, s minimálními změnami a mikroskopická. NERCHJ zahrnuje heterogenní skupinu pacientů s normálním endoskopickým nálezem a pravděpodobně různou etiologií pyrózy V léčbě NERCHJ jsou inhibitory protonové pumpy ve srovnání s ERCHJ méně účinné v symptomatické kontrole.

Klíčová slova: inhibitory protonové pumpy - erozivní refluxní ezofagitida - erozivní refluxní choroba jícnu - neerozivní refluxní ezofagitida - neerozivní refluxní choroba jícnu - pyróza.

Refluxní choroba jícnu (RCHJ) a její komplikace nesporně patří k nejdiskutovanějším tématům současné gastroenterologie. Na otázku, proč toto onemocnění, které bezprostředně neohrožuje život nemocného a jehož příznaky nejsou ve většině případů příliš dramatické, vyvolává takovou pozornost, neexistuje jednoznačná odpověď. Nebývalý zájem o RCHJ je určitě podmíněn vysokou prevalencí tohoto onemocnění, ve vyspělých zemích se uvádí mezi 10-25 %(1,2) a stále stoupající incidencí. Jiným důvodem může být skutečnost, že dosud existuje řada nevyjasněných problémů týkajících se molekulárních dějů a buněčných alterací uplatňujících se v různých fázích onemocnění a vztahů těchto procesů ke klinické symptomatologii a k případným komplikacím. V neposlední řadě je zájem o RCHJ dán významným rozšířením terapeutických možností souvisejících s aplikací nových léků i s možností použití vysoce sofistikovaných endoskopických a chirurgických přístupů. Uplynulý rok 2006 uzavřel stoletou etapu poznávání RCHJ a byl i příležitostí k rekapitulaci procesu poznávání této nemoci (3) . Je jistě pozoruhodné, že i když gastroezofageální reflux je odjakživa běžnou událostí nejen u dětí, ale i u dospělých, příčinný vztah mezi pyrózou a regurgitací žaludečního obsahu do jícnu spojenou se zánětlivými nebo vředovými změnami byl popsán až v polovině 30. let minulého století. K rozpoznání RCHJ jako samostatné nozologické jednotky významně přispěl Asher Winkelstein, který v roce 1934 formuloval představu o spojení erozivního působení žaludeční š»ávy s těžkou chronickou ezofagitidou a s pyrózou. Rozvoj endoskopických metod v padesátých letech 20. století a detailnější poznání anatomických a patofyziologických mechanizmů gastroezofageálního refluxu přinesly další významné poznatky o RCHJ. Zajímavý pohled na vývoj názorů vztah pyrózy a RCHJ přinášejí i naše dobové monografie vnitřního lékařství. Například v Thomayerově knize Pathologie a Therapie nemocí vnitřních, čtvrté vydání z roku 1921 (4) , je pyróza spojována s tzv. "kyselou dyspepsií" a s "přílišným odměšováním š»ávy žaludeční". Záněty jícnu jsou spojovány především s popálením, poleptáním, nestřídmým pitím silných lihovin a s infekčními onemocněními. Samostatná ezofagitida je připisována "nastuzení". Z hlediska RCHJ je zajímavá Thomayerova poznámka o idiopatické katarální ezofagitidě, která často postihuje jen dolní část jícnu. Z dnešního pohledu kuriózní je doporučená léčba ezofagitidy - "několikráte denně 10-15 kapek 1% roztoku kokainového". V Pelnářově Pathologii a therapii nemocí vnitřních z roku 1934 (5) je "Chorobám jícnu" věnováno necelých 12 stránek, peptickým vředům jícnu a jejich možným komplikacím pouhých 6 řádek. Jako hlavní příznak jícnových vředů je uvedena reflexní křeč kardie, uveden je i nález ezofagoskopický. Doporučuje se místní léčení 10% lapisem jednou týdně a bismutem v prášku.

Podrobnější popisy RCHJ se u nás objevují až ve druhé polovině 20. století. Práce Škeříka a spoluautorů z roku 1966 (6) popisuje, že z celkového počtu 1300 endoskopicky vyšetřených nemocných byla tzv. refluxní ezofagitida zjištěna v 90 případech (6,9%). V roce 1970 píše Šetka (7) o tzv. refluxní či regurgitační ezofagitidě při inkompetenci kardie a uvádí, že nemá objasněnu příčinu. Ezofagitidu spojuje s regurgitací jak kyselého (žaludečního), tak i alkalického (biliózně pankreatického) obsahu. Uvádí, že změněny jsou především povrchní vrstvy a vyskytuje-li se vřed, je mělký na celé cirkumferenci. Cituje Winkelsteina, který popisuje vřed při skluzné brániční kýle na rozhraní mezi jícnem a žaludkem; tento je nyní označován jako vřed Cameronův. V "Pokrocích v gastroenterologii" (8) z roku 1975 Šetka podrobně popisuje refluxní ezofagitidu, její vztah k pyróze a souvislost s hiátovou hernií. Histologicky ověřená ezofagitida je uváděna jako nález relativně vzácný.

V současné době je RCHJ definována jako onemocnění, které vzniká v případech, kdy reflux žaludečního obsahu do jícnu působí obtížné příznaky a/nebo komplikace(9). Podle přítomnosti nebo absence slizničních defektů ("breaks") v endoskopickém obrazu je RCHJ dělena na erozivní (ERCHJ) a neerozivní (NERCHJ). Pro diagnózu a hodnocení tíže erozivní RCHJ byla vypracována endoskopická kritéria (Savary-Miller, 1978; Los Angeles, 1994), která jsou široce používána. U neerozivní RCHJ, pro kterou jsou používána synonyma "endoskopicky negativní", "symptomatická" je endoskopicky nález bud normální, nebo jsou pozorovány "minimální změny", charakterizované erytémem, edémem a větší fragilitou sliznice. Tyto změny jsou většinou přijímány jako indikátory zánětu.

Nejčastější komplikací RCHJ je refluxní ezofagitida (RE). Makroskopickým projevem zánětu mohou být slizniční defekty (eroze, "breaks"), odpovídající ezofagitidě erozivní (EE), nebo endoskopicky obraz normální, nebo výše zmíněné "minimální změny", které odpovídají neerozivní ezofagitidě (NEE). Termíny NERCHJ nebo NEE jsou tedy užívány pro stavy s typickým refluxním syndromem bez makroskopicky patrných slizničních lézí (9) . Pro NEE jsou užívána i synonyma: endoskopicky negativní, symptomatická, s minimálními změnami(10) a mikroskopická(11,12) .

Jícnový zánět zjištěný endoskopicky a prokázaný histologicky je dle Orlanda (13) diagnostickým "zlatým standardem" pro refluxní chorobu jícnu. Histologická klasifikace refluxní ezofagitidy vychází z hodnocení mikroskopických změn ve sliznici jícnu a nemusí vždy korelovat s endoskopickým nálezem. Vychází z hodnocení reaktivních změn dlaždicového epitelu sliznice jícnu, přítomnosti zánětlivé infiltrace a cévních změn v papilách. Samotný histologicky průkaz zánětlivých změn má velký význam zejména u nemocných s nevýrazným nebo negativním nálezem endoskopickým. Ezofagitidu lehkého stupně nebo endoskopicky negativní refluxní ezofagitídu lze diagnostikovat jen na základě pozitivního histologického nálezu(14,13) .

Ezofagitida sice patří častým nálezům u nemocných s typickými příznaky RCHJ, nicméně bylo zjištěno, že třetina nemocných s ezofagitidou je asymptomatických (2) .

NERCHJ zahrnuje heterogenní skupinu pacientů s normálním endoskopickým nálezem a s pravděpodobně různou etiologií pyrózy Uvažuje se o motorických poruchách jícnu, o kyselém refluxu, při kterém mohou být jen nepatrné změny v intra-ezofageálním pH, které nejsou dosavadními vyšetřovacími možnostmi zachytitelné; může se jednat i o reflux non-acidní, nejčastěji obsahu duodena - žluči a pankreatické š»ávy (15) . Bylo zjištěno, že synergizmus mezi kyselinou a pepsinem a konjugovanými žlučovými kyselinami má největší iritační potenciál. Nekonjugované žlučové kyseliny mohou působit kausticky i při neutrálním pH (16) . Ve vzniku pyrózy mohou hrát určitou roli zřejmě i emoční a psychické abnormality(15) .

V současné době jsou uváděny tři patogenetické mechanizmy, které se mohou účastnit vzniku pyrózy u nemocných s NERCHJ. Jsou to jícnová viscerální hypersenzitivita, udržované jícnové kontrakce a abnormální tkáňová rezistence. U jícnové viscerální hypersenzitivity je předpokládán neuronální defekt na periferní nebo centrální úrovni, čímž je vytvořena výraznější percepce jícnových stimulů. Klinickými projevy je bud allodynie (percepce stimulů, které zdravý subjekt nepoci»uje), nebo hyperalgezie (přehnané vnímání bolesti). Udržované jícnové kontrakce jsou zjiš»ovány endosonografií, při které je patrné ztluštění stěny způsobené prolongovanou kontrakcí longitudinálních svalů. Endosonografický nález koreluje se symptomem pyrózy a s kyselým refluxem při pH-metrii. Abnormální tkáňová rezistence je způsobena poruchou epiteliální slizniční bariéry. Mezi hlavní strukturálními komponenty této bariéry patří apikální membrány a junkční komplexy buněk dlaždicového epitelu. Při poškození junkčních komplexů dochází k redukci jícnového potenciálového rozdílu a transmurální elektrické rezistence a ke zvýšení paracelulární permeability pro vodu, elektrolyty a malé molekuly. Mezibuněčné prostory v dlaždicovém epitelu se rozšiřují, což umožňuje zvýšený tok vody a elektrolytů epitelovou bariérou. Touto cestou proniká i kyselina a dostává se do styku s nociceptory (17) .

Primární příčiny NERCHJ jsou stejné jako u ERCHJ, nicméně byly zaznamenány určité rozdíly. K funkčním abnormalitám patří motorické dysfunkce dolního jícnového svěrače (DJS) (jeho relaxace jsou diskrétní a většina z nich je spontánních nebo přechodných), jícnového těla nebo proximální části žaludku. Epizody relaxací DJS jsou vyvolávány vazovagálním reflexem, např. při distenzi těla žaludku. Anatomické abnormality jsou představovány především hiátovou hernií (HH), jejíž význam ve vzniku NERCHJ není zcela jednoznačný. HH, která je často neredukující, zvyšuje expozici jícnu acidnímu nebo non-acidnímu refluxátu. Obsah v hernii často stagnuje, vázne očista jícnu, což vede k protrahované expozici sliznice. Pacienti s NEE mají nižší výskyt HH a jejich HH jsou menší ve srovnání s EE.

Ve srovnání s nemocnými s ERCHJ je NERCHJ častější zejména u mladších mužů, kteří mají větší psychiatrickou morbiditu, bývá průběh onemocnění u těchto osob komplikovanější(18,19) .

U části nemocných s normálním endoskopickým nálezem v jícnu a s pyrózou nelze ani histologicky prokázat ve sliznici jícnu zánětlivé změny(11,12, 20) . V některých z těchto případů může hrát roli - vzhledem k tomu, že zánět bývá fokální - malý počet odebraných bioptických vzorků. Častěji však jde o nemocné s tzv. "funkční" pyrózou, která je definována pálivým retrosternálním dyskomfortem nebo bolestí, při pH-metrii jsou všechny parametry normální a není zaznamenán vztah k refluxním epizodám(21-24) .

Stalo se tradicí, že u onemocnění horní části trávicího traktu je zjiš»ován jejich vztah k infekci Helicobacter pylori (Hp) . Některé dřívější studie poukazovaly na "protektivní" efekt H. pylori v rozvoji RCHJ. Přehledné práce z poslední doby, které zpracovaly výsledky randomizovaných studií však neprokázaly vliv infekce H. pylori v patogenezi RCHJ a ani eradikace H. pylori zřejmě nemá vliv na exacerbaci RCHJ(25, 26).

Za nejcitlivější ukazatel pro diagnózu NERCHJ je pokládáno přidat pozitivní odpověď na podávání inhibitoru protonové pumpy (IPP). Při terapeutickém testu je aplikován 2krát denně IPP, a senzitivita je udávána 68-80 %. Jako další v řadě je uváděno vyšetření endoskopické, kdy při normálním endoskopickém nálezu je možno odebrat biopsie na linii Z. Lépe je odebrat biopsií více, protože zánět může být fokální. Někteří autoři uvádějí jako tzv. "zlatý standard" 24hodinovou jícnovou pH-metrii. Jak pacienti s NERCHJ, tak s ERCHJ i s BJ mají větší expozici kyselinou v distálním jícnu a mají obvykle krátké expozice kyselinou (upright reflux events). Na rozdíl od ERCHJ a BJ má NERCHJ méně homogenní distribuci kyselého refluxu v průběhu jícnu (27) . Jak již bylo uvedeno dříve, pro některé typy pyrózy je vhodným vyšetřením endosonografie jícnu.

V léčbě NERCHJ jsou IPP, ve srovnání s ERCHJ, méně účinné v symptomatické kontrole. Nestačí 4 týdny léčby. NERCHJ vyžaduje pro kontrolu symptomů dlouhodobé podávání, jde o chronické onemocnění, u kterého se může zvyšovat tíže, a které vyžaduje prolongovanou léčbu u části nemocných (28) . Jako ekonomicky nejvýhodnější doporučována aplikace "on demand".

IPP se váží jen na aktivní protonové pumpy, tedy ty, ve kterých probíhá sekrece, proto je doporučováno podávat lék nalačno v období 30-60 minut před jídlem (29) . Absorpce většiny orálně podávaných IPP je opožděna, protože jsou acid-labilní a vyžadují ochranu před degradací v žaludku.

Při léčbě omeprazolem v dávce 20 mg/den u pacientů s NERCHJ má jen 46-57% po 4 týdnech kompletní remisi pyrózy Při léčbě lansoprazolem v dávce 15 mg a 30 mg/den je symptomatická úleva u pacientů s NERCHJ ve 45 % a 39 % (21) . U pacientů 3. skupiny (s klasickými symptomy a negativní pH-metrií) může být rezistence na antisekreční léčbu. V léčbě ENRCH jsou IPP účinnější než placebo(30) .

Většina pacientů užívá IPP před snídaní, ale ukazuje se, že prokázaný noční vzestup acidity je lépe kontrolovatelný, je-li IPP užit před večerním jídlem(31, 32) .

ZÁVĚR

Patofyziologie: multifaktoriální onemocnění, různé kombinace mechanizmů. U NERCHJ se předpokládá, že hlavní roli má defektní slizniční rezistence, k jejímuž porušení stačí i jen malá množství kyselého refluxátu.

Symptomatologie: nejčastěji pyróza.

Endoskopie: normální.

Diagnóza NERCHJ: symptomatologie (pyróza), terapeutický test, pHmetrie, endosonografie, histologie (RE I.-III.stupně)

Nejjednodušší stanovení diagnózy ME: histologicky

Léčba: Nemocní s NERCHJ (NEE) reagují na antisekreční léčbu IPP hůře než nemocní s ERCHJ (EE). Nutné je dlouhodobější podávání.

Literatura
  • 1. Corley DA, Kubo A. Body mass Index and Gastroesophageal Reflux Disease: A Systemic Review and Meta-Analysis. Amer J Gast-roenterol 2006; 108: 2619-2628.
  • 2. Moayyedi P, Talley N J. Gastrooesophageal reflux disease. Lancet 2006; 367: 2086-2100.
  • 3. Dent J. Review article: from 1906 to 2006 - a century of major evolution of understanding of gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Lher 2006; 24: 1269-1281.
  • 4. Thomayer J. Pathologie a therapie nemocí vnitřních čtvrté vydání. Praha: Buršík a Kohout 1921; 789-815.
  • 5. Pelnář J. Pathologie a therapie nemocí vnitřních II. Praha: Buršík a Kohout 1934; 24-36.
  • 6. Skeřík Z, Setká J, Dvořáková H, Pi»ha J.Diferenciace refluxní ezofagitidy v endoskopickém a klinickém obraze. Prakt Lék 1966;46:369-371.
  • 7. Šetka J. Onemocnění jícnu v internistické a gastroenterologické praxi. Praha: Avicenum 1970; 90-100.
  • 8. Šetka J, Šerý Z. Gastroesofageální reflux. In: Pokroky v gastroen-terologii. Mařatka Z. ed. Praha: Avicenum 1975; 57-70.
  • 9. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Amer J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.
  • 10. Kiesslich R, Kanzler S, Vieth M, et. al. Minimal Change Esophagitis: Prospective Comparison of Endoscopic and Histological Markers between Patiens with Non-Erosive Reflux disease and Normal Controls Using Magnifying Endoscopy Dig Dis 2004; 22: 221-227.
  • 11. Lukáš K, Mandys V, Mareček P, Hraboš V, et al. Srovnání výsledků endoskopického a histologického vyšetření u pacientů se symptomy refluxní choroby jícnu. Čes a Slov Gastroent 2000; 54: 129-131.
  • 12. Lukáš K, Mandys V, Mareček P, et al. Výskyt refluxní ezofagitidy u pacientů s bolestí na hrudi a s normálním selektivním koronárním angiogramem. Čas Lék čes 2000; 139: 497-499.
  • 13. Orlando RC. Esophageal epithelial defenses against acid injury. Am J Gastroenterol 1994; 89: 48-52.
  • 14. Kahrilas PJ. Heartburn - significance and management principles. Heartburn and Dyspepsia. Diagnostic Challenge Healthcare Dilemma. Sitges 1995: 27-30.
  • 15. Tack J, Fass R. Approaches to endoscopic-negative reflux disease: part of the GERD spectrum or a unique acid-related disorder? Aliment Pharmacol Ther 2004; 19 (Suppl 1): 28-34.
  • 16. Tonini M, Cipollina L, Poluzzi E, et al. Review article: clinical implications of enteric and central D2 receptor blockade by antidopaminergic gastrointestinal prokinetics. Aliment Pharmacol Lher 2004; 19: 379-390.
  • 17. Barlow WJ, Orlando RC. The Pathogenesis of Heartburn in Nonerosive Reflux Disease: A Unifying Hypothesis. Gastroenterol. 2005; 128: 771-778.
  • 18. Smouth AJ. Endoscopy negative acid reflux disease. Aliment Pharmacol Lher 1997; 11 (Suppl 2): 81-85.
  • 19. Angl TL, Fock KM, Ng TM, et al. A comparison of the clinical demographic and psychiatric profiles aminy patiens with erosive and non-erosive reflux disease in a multi-ethnic Asian country. World J Gastroenterol 2005; 11: 3558-3561.
  • 20. Lukáš K, Mandys V, Mareček P, et al. Výskyt "žaludeční karditidy" u pacientů se symptomy refluxní choroby. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2001; 55: 92-98.
  • 21. Martinez D, Malagon IG, Garewal Cui H, Fass R. Non-erosive reflux disease - acid reflux and symptom patterns. Aliment Pharm Lher 2003; 17: 573-545.
  • 22. Papa A. Urgesi A. Grillo A. et al. Pathophysiology diagnosis and treatment of non-erosive reflux disease. Minerva Gastroenterol Dietol 2004; 50: 215-226.
  • 23. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Timmer B, Smout AJPM. Characteristic of Gastroesophageal Reflux in Symptomatic Patients With and Without Excessive Esophageal Acid Exposure. Amer J Gastreonterol 2006,101: 2470-2475.
  • 24. Galmiche JP, Clouze RE, Bíliny A, et al. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1459-1465.
  • 25. Zentilin P, Savarino V, Mastracci L, et al. Reassessment of Diagnostic Value of Histology in Patiens with GERD Using Multiple Biopsy Sites and Appropriate Control Group. Amer J Gastroenterol 2005; 100: 2299-2306.
  • 26. Zentilin P, Iiritano E, Vignale C, et al. Helicobacter pylori infection is not involved in the pathogenesis of either erosive or non-erosive gastro-oesophageal reflux disease Aliment. Pharm Ther 2003; 17: 1057-1064.
  • 27. Dickman R, Bautista JM, Wai-Man Wong, et al. Comparison of Esophageal Acid Exposure Distribution Along the Esophagus Among the Different Gastroesopgageal Reflux Disease (GERD) Groups. Amer J Gastroneterol 2006; 101: 2463-2469.
  • 28. Dean BB, Gano AD, Knight K, et al. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 654-655.
  • 29. Freston JW, Triadafilopoulos G. Review article: approaches to the long management of adults with GERD - proton pump inhibitor therapy laparoscopic fundoplication or endoscopic therapy? Aliment Pharmacol Ther 2004; 19 (Suppl 1): 35-42.
  • 30. Tack J, Fass R. Review article: approaches to endoscopicnegative reflex-disease: part of the GERD spektrum or a unique acid-related disorder? Aliment Pharmacol Ther 2004; 19 (Suppl 1): 28-34.
  • 31. Hatlebakk JG, Katz PO, Kuo B, et al. Nocturnal gastric acidity and acid breakthrough on different regiment of omeprazole 40 mg daily. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:1235-1240.
  • 32. Default KR, Castell DO. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Amer J Gastroenterol 2005; 100: 190-200.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test