Laparoskopická chirurgie = Laparoscopic surgery
Jan Šváb1
+ Pracoviště
Laparoskopická chirurgie a miniinvazivní léčebné postupy v endoskopii a radiologii se mohly vyvinout díky technickým pokrokům ve vývoji diagnostických přístrojů suplujících v diagnostice naše smysly na vysokém stupni specificity. Byly vytvořeny optické a mechanické systémy s velkou rozlišovací schopností a mechaniky řízené počítačem na dokonalosti dnešních tzv. robotů. I ty jsou zdokonalovány a jejich vývoj vede ke specializaci pro některou oblast, tak jak se chirurgie specializuje. Rozvíjí se mezioborové výkony, kdy současně zasahuje chirurg laparoskopicky a endoskopista kontroluje operační pole nebo provádí současný endoskopický zákrok. Do popředí zájmu se dostávají probleskující zprávy o výkonech prováděných v dutině břišní transgastricky operačním endoskopem. Ač se lidská ruka vzdaluje od vlastního chirurgicky ošetřovaného orgánu prostřednictvím vložených nástrojů, miniinvazivní operační výkony vycházejí z klasických chirurgických výkonů a nic nemění na zásadách obecné chirurgie, a» výkon provádí chirurg, endoskopista či rentgenolog.
V devadesátých letech 20. století byly propracovány prakticky všechny dosavadní operační zákroky do podoby miniinvazivních a především laparoskopických výkonů(1,2). Nejčastěji prováděným výkonem a zlatým standardem se stala laparoskopická cholecystektomie. U ostatních se postupně řešily problémy spojené s délkou operačního zákroku, anatomií v operované oblasti, možným vyšším výskytem především infekčních komplikací, zkušeností a zručností operatérů. Řešil se problém radikality výkonu pro maligní onemocnění(2). S nabýváním zkušeností, jak uvádí kolega doc. Z. Kala ve svém článku, se radikalita laparoskopických výkonů pro maligní onemocnění zvýšila. Výkon musí splnit všechny podmínky radikálního výkonu lokálně, na lymfatickém regionálním systému, musí zabránit diseminaci nádoru v břišní dutině a v místech portů ("komínový efekt"). Délka operačního výkonu nesmí přesáhnout únosnou mez, výkon musí být bezpečným, snadno převoditelný na výkon klasický v případě nejistoty v některém z uvedených parametrů. Při stejném stupni onkologické radikality má laparoskopicky výkon význam pro zlepšení kvality života bezprostředně po výkonu i v omezení pooperačních vzdálenějších komplikací, jakými mohou být poruchy pasáže, snížení pooperačních bolestí, zkrácení pooperační morbidity, peroperačních krevních ztrát, dokonce i zkrácení doby parenterální pooperační výživy(1,2). Nicméně nelze opominout možnost vzniku těžkých infekčních pooperačních komplikací, které by měla omezit správně vedená pooperační antibiotická profylaxe. Nástroje a operační pole by měly být chráněny před potřísnění střevním obsahem a rány. Těžká infekce stěny břišní může skončit fatálně u nejtěžších forem během několika hodin při těžké anaerobní a aerobní infekci. V případě jejího výskytu je třeba rychle zasáhnout širokými incizemi a podminování podkoží až na fascii, širokým otevřením ran a proléváním peroxidem pod clonou nejúčinnějších antibiotik(3-6).
Laparoskopie převzala appendektomii francouzské chirurgické školy, tedy s prostým snesením červovitého přívěsku po podvazu nebo naložení svorky na bázi přívěsku. Hojení se děje vlastně v infiltrátu vytvořeném z okolních kliček, předstěry a nástěnného peritonea. Hojení báze červovitého přívěsku se děje v tomto menším nebo větším infiltrátu. Je to logické, protože v místě ligatury nebo svorky dojde v důsledku ischémie k nekróze tkáně. Tomuto otevření bránilo zanořování pahýlu červu podle školy německé, na které jsme si v minulosti zvykli v klasické chirurgii. Francouzská škola appendektomie je ale pro laparoskopicky výkon jednodušší a schůdnější. Tak občas po laparoskopické appendektomii nemocné znovu hospitalizujeme s bolestmi v pravém podbřišku nebo s infiltrátem, což jsme v klasické chirurgii neznali, když jsme pahýl červu zanořovali. Naše neznalost bohužel vede k tomu, že tato "dehiscence" v místě báze červu je překvapením, i když nejde o perforaci do volné dutiny břišní. Dokonce v místě takto ošetřeného pahýlu bychom kromě dehiscence našli i malý absces, který bývá patrný na CT Je-li nám toto známo, daří se nemocné zhojit pod pečlivou kontrolou. V případě šíření zánětu, musíme operačně zasáhnout. Doporučuje se klasické ohledání a ošetření.
V laparoskopické cholecystektomii je třeba respektovat možné anatomické anomálie, které mohou být příčinou překvapivých komplikací. Operatér tedy musí znát dokonale anatomii krajiny a možné vrozené anomálie, tedy musí znát i embryologii. Před výkonem se má operující co nejblíže seznámit s terénem operačnho pole z pomocných vyšetření. Musí znát záludnosti optiky a možné komplikace z šíření elektrických proudů v tkáních. Tak lze předejít vzniku stenóz, perooperačních protětí žlučovodů, navození arterilnch pseudoaneuryzmat(7).
Tolik má poznámka k jinak pro život nemocného přínosné laparoskopické techniky v rukách vzdělaného a moudrého chirurga.Literatura
- 1. Korolija D, et al. Evaluation of duality of life after laparoscopic surgery. Evidence- based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2004, 18, 879-897.
- 2. Adachi Y, et al. Quality of life after laparoscopic or open colonic resection for cancer. Hepatogastroenterology 2003; 50: 1384-1351.
- 3. Mazza JF Jr, Augenstein JS, Kreis DJ Jr. Necrotizing fasciitis: a rare complication of appendicitis. South Med J 1987; 80: 1197-1198.
- 4. Groth D, Henderson SO. Necrotizing fasciitis due to appendicitis. Am I Emerg Med 1999; 17: 594-5946.
- 5. Fujiwara H, Nomura H, Yasuda K, et al. Acute appendicitis complicated with necrotizing soft tissue infections in the elderly: report of a case. Hepatogastroenterology 1999; 46: 1702-1705.
- 6. Sotrel G, Hirsch E, Edelin KC. Necrotizing fasciitis following diagnostic laparoscopy. Obstet Gynecol 1983; 62(Suppl 3): 67-69.
- 7. Šváb J, et al. Prevence, diagnostika a léčba poranění žlučovodů I a II. Rozhl Chir, 2005; 84: 176-190.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené