Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(3): 122-123.

Laparoskopická chirurgie = Laparoscopic surgery

Jan Šváb1

+ Pracoviště

Laparoskopická chirurgie a miniinvazivní léčebné postupy v endoskopii a radiologii se mohly vyvinout díky technickým pokrokům ve vývoji diagnos­tických přístrojů suplujících v diagnostice naše smysly na vysokém stupni specificity. Byly vytvoře­ny optické a mechanické systémy s velkou rozlišo­vací schopností a mechaniky řízené počítačem na dokonalosti dnešních tzv. robotů. I ty jsou zdoko­nalovány a jejich vývoj vede ke specializaci pro ně­kterou oblast, tak jak se chirurgie specializuje. Roz­víjí se mezioborové výkony, kdy současně zasahuje chirurg laparoskopicky a endoskopista kontroluje operační pole nebo provádí současný endoskopický zákrok. Do popředí zájmu se dostávají probleskující zprávy o výkonech prováděných v dutině břišní transgastricky operačním endoskopem. Ač se lid­ská ruka vzdaluje od vlastního chirurgicky ošetřo­vaného orgánu prostřednictvím vložených nástrojů, miniinvazivní operační výkony vycházejí z klasic­kých chirurgických výkonů a nic nemění na zása­dách obecné chirurgie, a» výkon provádí chirurg, endoskopista či rentgenolog.

V devadesátých letech 20. století byly propraco­vány prakticky všechny dosavadní operační zákro­ky do podoby miniinvazivních a především laparoskopických výkonů(1,2). Nejčastěji prováděným výkonem a zlatým standardem se stala laparosko­pická cholecystektomie. U ostatních se postupně řešily problémy spojené s délkou operačního zá­kroku, anatomií v operované oblasti, možným vyš­ším výskytem především infekčních komplikací, zkušeností a zručností operatérů. Řešil se problém radikality výkonu pro maligní onemocnění(2). S na­býváním zkušeností, jak uvádí kolega doc. Z. Kala ve svém článku, se radikalita laparoskopických vý­konů pro maligní onemocnění zvýšila. Výkon musí splnit všechny podmínky radikálního výkonu lo­kálně, na lymfatickém regionálním systému, musí zabránit diseminaci nádoru v břišní dutině a v mís­tech portů ("komínový efekt"). Délka operačního výkonu nesmí přesáhnout únosnou mez, výkon musí být bezpečným, snadno převoditelný na vý­kon klasický v případě nejistoty v některém z uvedených parametrů. Při stejném stupni onkologické radikality má laparoskopicky výkon význam pro zlepšení kvality života bezprostředně po výkonu i v omezení pooperačních vzdálenějších komplika­cí, jakými mohou být poruchy pasáže, snížení poo­peračních bolestí, zkrácení pooperační morbidity, peroperačních krevních ztrát, dokonce i zkrácení doby parenterální pooperační výživy(1,2). Nicméně nelze opominout možnost vzniku těžkých infekč­ních pooperačních komplikací, které by měla ome­zit správně vedená pooperační antibiotická profy­laxe. Nástroje a operační pole by měly být chráněny před potřísnění střevním obsahem a rány. Těžká infekce stěny břišní může skončit fatálně u nejtěž­ších forem během několika hodin při těžké anaerob­ní a aerobní infekci. V případě jejího výskytu je třeba rychle zasáhnout širokými incizemi a pod­minování podkoží až na fascii, širokým otevřením ran a proléváním peroxidem pod clonou nejúčin­nějších antibiotik(3-6).

Laparoskopie převzala appendektomii fran­couzské chirurgické školy, tedy s prostým snesením červovitého přívěsku po podvazu nebo naložení svorky na bázi přívěsku. Hojení se děje vlastně v infiltrátu vytvořeném z okolních kliček, předstěry a nástěnného peritonea. Hojení báze červovité­ho přívěsku se děje v tomto menším nebo větším infiltrátu. Je to logické, protože v místě ligatury nebo svorky dojde v důsledku ischémie k nekróze tkáně. Tomuto otevření bránilo zanořování pahýlu červu podle školy německé, na které jsme si v mi­nulosti zvykli v klasické chirurgii. Francouzská škola appendektomie je ale pro laparoskopicky vý­kon jednodušší a schůdnější. Tak občas po laparoskopické appendektomii nemocné znovu hospitali­zujeme s bolestmi v pravém podbřišku nebo s infiltrátem, což jsme v klasické chirurgii neznali, když jsme pahýl červu zanořovali. Naše neznalost bohužel vede k tomu, že tato "dehiscence" v místě báze červu je překvapením, i když nejde o perfora­ci do volné dutiny břišní. Dokonce v místě takto ošetřeného pahýlu bychom kromě dehiscence našli i malý absces, který bývá patrný na CT Je-li nám toto známo, daří se nemocné zhojit pod pečlivou kontrolou. V případě šíření zánětu, musíme ope­račně zasáhnout. Doporučuje se klasické ohledání a ošetření.

V laparoskopické cholecystektomii je třeba re­spektovat možné anatomické anomálie, které mohou být příčinou překvapivých komplikací. Operatér tedy musí znát dokonale anatomii krajiny a možné vrozené anomálie, tedy musí znát i embryologii. Před výkonem se má operující co nejblíže seznámit s terénem operačnho pole z pomocných vyšetření. Musí znát záludnosti optiky a možné komplikace z šíření elektrických proudů v tkáních. Tak lze přede­jít vzniku stenóz, perooperačních protětí žlučovodů, navození arterilnch pseudoaneuryzmat(7).

Tolik má poznámka k jinak pro život nemocné­ho přínosné laparoskopické techniky v rukách vzdělaného a moudrého chirurga.
Literatura
  • 1. Korolija D, et al. Evaluation of duality of life after laparoscopic surgery. Evidence- based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2004, 18, 879-897.
  • 2. Adachi Y, et al. Quality of life after laparoscopic or open colonic resection for cancer. Hepatogastroenterology 2003; 50: 1384-1351.
  • 3. Mazza JF Jr, Augenstein JS, Kreis DJ Jr. Necrotizing fasciitis: a rare complication of appendicitis. South Med J 1987; 80: 1197-1198.
  • 4. Groth D, Henderson SO. Necrotizing fasciitis due to appendicitis. Am I Emerg Med 1999; 17: 594-5946.
  • 5. Fujiwara H, Nomura H, Yasuda K, et al. Acute appendicitis complicated with necrotizing soft tissue infections in the elderly: report of a case. Hepatogastroenterology 1999; 46: 1702-1705.
  • 6. Sotrel G, Hirsch E, Edelin KC. Necrotizing fasciitis following diagnostic laparoscopy. Obstet Gynecol 1983; 62(Suppl 3): 67-69.
  • 7. Šváb J, et al. Prevence, diagnostika a léčba poranění žlučovodů I a II. Rozhl Chir, 2005; 84: 176-190.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test