KRVÁCENÍ DO TRÁVICÍHO TRAKTU Z NEURČENÉHO ZDROJE – NOVÉ PŘÍSTUPY V DIAGNOSTICE
Ilja Tachecí Orcid.org 1, Stanislav Rejchrt Orcid.org 2, Jan Bureš Orcid.org 1
+ Pracoviště
ÚVOD
Krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) z neurčeného zdroje definujeme jako recidivující nebo pokračující krvácení do trávicí trubice, kdy předchozí gastro event. koloskopie nevedly k identifikaci zdroje krvácení. Podle klinických projevů dělíme krvácení na zjevné (meléna nebo enterorhagie) a okultní (pozitivní test stolice na okultní krvácení a/nebo chronická sideropenická anemie). Výskyt krvácení z neurčeného zdroje je 5–12 % všech krvácení do GIT. Nejčastějším zdrojem krvácení jsou angiodysplazie (40 %), dále maligní a benigní nádory tenkého střeva a vředy tenkého střeva (NSAID, m.Crohn). Diagnostika zdroje krvácení byla donedávna obtížná a závislá na mnohokrát se opakujících vyšetřovacích metodách s nejistým výsledkem.
DIAGNOSTICKÉ METODY
Spektrum diagnostických metod užívaných pro identifikaci zdroje krvácení u pacientů vyšetřovaných pro krvácení do GIT z neurčeného zdroje je poměrně široké. Přesto má v této indikaci pouze málo z těchto metod dostatečnou diagnostickou výtěžnost. Nejužívanější jsou metody endoskopické. Výhodou je možnost kvalitního přímého zobrazení, odběru biopsií a možnost endoskopického ošetření zdroje krvácení. V literatuře je popisován relativně vysoký počet přehlédnutých zdrojů krvácení (14–57 %) v dosahu standardního gastroskopu a kolonoskopu. Opakování koloskopie zejména indikujeme, když je předchozí vyšetření limitováno špatnou přípravou, event. když nebylo sondováno terminální ileum. Metodou první volby u pacientů s krvácením do GIT z neurčeného zdroje byla a stále často je push enteroskopie. Výhodou je možnost identifikovat přehlédnuté leze v oblasti horního GIT. Limitací je samozřejmě omezený dosah enteroskopu (cca 100 cm tenkého střeva za Treitzovu řasu). Diagnostická výtěžnost push enteroskopie se pohybuje od 21–61 %. Intraoperační enteroskopie představuje zlatý standard ve vyšetření tenkého střeva. Diagnostická výtěžnost dosahuje až 100 % v závislosti na správné indikaci. Nevýhodou metody je invazivita a náročnost vyšetření. Intraoperační enteroskopii musí provádět sehraný tým tvořený zkušeným endoskopistou a chirurgem u vybrané skupiny pacientů. Enteroskopie celého tenkého střeva pomocí double-balloon techniky je metoda slibná, především pro terapeutické možnosti bez nutnosti laparotomie. Relativně novou a perspektivní metodou je kapslová endoskopie. Množství publikovaných studií a abstrakt prokazuje vysokou diagnostickou výtěžnost kapslové endoskopie u pacientů vyšetřovaných pro krvácení do GIT z neurčeného zdroje (38–88 %). Ve srovnávacích studiích prokazuje kapslová endoskopie vyšší diagnostickou výtěžnost než push enteroskopie, enteroklýza a srovnatelnou výtěžnost v porovnání s intraoperační enteroskopií. Výhodou kapslové endoskopie je neinvazivita a nízký počet komplikací, nevýhodou horší kvalita zobrazení, nemožnost oplachu a insuflace, odběru biopsií a terapeutické intervence. Studie prokazují zároveň pozitivní vliv vyšetření na další diagnosticko terapeutický algoritmus vedoucí k poklesu výskytu recidiv krvácení. Vysoká negativní prediktivní hodnota (83–100 %) umožňuje zároveň využití kapslové endoskopie ke spolehlivému vyloučení zdroje krvácení v tenkém střevě. Z dalších metod je někdy používána RTG pasáž GIT, její výtěžnost je ale v této indikaci minimální (0– 6 % ). Enteroklýza (včetně CT enteroklýzy) má u pacientů vyšetřovaných ze stejné indikace diagnostickou výtěžnost mírně vyšší (10–21 %), nicméně stále nedostatečnou. Základním problémem RTG metod zůstává obtížná identifikace nejčastějších zdrojů krvácení do GIT z neurčeného zdroje (angiodysplazií) a jiných plošných slizničních lézí (eroze, plošné ulcerace). U pacientů s hemodynamicky významným krvácením je dále užívána angiografie, nevýhodou je nutnost dostatečné intenzity krvácení (alespoň 0,5 ml/min). Scintigrafické vyšetření pomocí Te 99 značených erytrocytů vyžaduje aktivní krvácení o intenzitě 0,1–0,4 ml/min, jedná se ale o metodu s poměrně nízkou senzitivitou a vysokým procentem falešně negativních nálezů (v případě provedení mimo epizodu aktivního krvácení).
ZÁVĚRY
V současné době se stává metodou první volby u pacientů vyšetřovaných pro krvácení do GIT z neurčeného zdroje kapslová endoskopie. Její diagnostická výtěžnost je pro zdroje krvácení v oblasti tenkého střeva vyšší než diagnostická výtěžnost ostatních metod (včetně push enteroskopie) a je srovnatelná s intraoperační enteroskopií. Vysoká senzitivita (89 %), specificita (95 %), pozitivní prediktivní hodnota (94–97 % ) a negativní prediktivní hodnota (83 %–100 %) umožňují kapslové endoskopii zásadně ovlivňovat diagnosticko-terapeutický algoritmus a tím významně přispívat k definitivnímu řešení krvácení. Dle našeho názoru by vyšetření kapslovou endoskopií u pacientů s krvácením do trávicího traktu z neurčeného zdroje mělo následovat co nejdříve po negativní gastroskopii a koloskopii. Provedení push enteroskopie před kapslovou endoskopií by mělo být nicméně vždy stále individuálně zvažováno. Vyšetření alternativními (scintigrafie, angiografie) a invazivnějšími metodami (intraoperační enteroskopie, double balloon enteroskopie) by měla být indikována dle nálezu kapslové endoskopie k upřesnění diagnostiky event. k terapii zdroje krvácení.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené