Komentář ke komentáři
Julius Špičák Orcid.org 1
+ Pracoviště
V únorovém čísle Čes a Slov Gastroenterol a Hepatol se objevil „editorial“ inspirovaný mimo jiné mým přehledným článkem o NOTES s řadou výrazných a nestandardních posudků a odsudků, které naopak inspirují k další reakci, k čemuž ostatně autor v závěru vyzývá, by» se necítím být spící. Článek hodnotící řadu gastroenterologických a některých jiných pro mě málo srozumitelných problémů se nese v poněkud skeptickém a konspirativním duchu, na čemž se mohla podílet dlouhá zima (doufám, že nic osobního), což mne vede k zamyšlení nade dvěma zásadními aspekty veškerého hodnocení: obsahem a formou. Je skutečností, že Jágr hrál za Omsk v Kontinentální lize a v individuálním hodnocení skončil pátý. Jak tuto skutečnost hodnotit? A: V soutěži, jejíž první celek jen o chlup nezvítězil v utkání s vítězem NHL, prokázal, že je skvělým útočníkem, přestože nastoupil za podřadný tým, který málem dotáhl do semifinále. B: Opět jako již mnohokrát nesplnil očekávání, vždy» vzhledem k jeho deklarované výjimečnosti měl hodnocení suverénně vyhrát! A tak je to se vším: V láhvi je polovina obsahu: Je z poloviny prázdná nebo z poloviny plná? Pozoruhodný je i další autorův přístup patrný ve válečné vsuvce: Velmi obecně bývá buď konspirativní, nebo nahodilostní: Za reprezentanta druhého považuji Kotrlíka: UEGW se nikdy nekonal v tzv. východní Evropě, Praha je krásné město, v gastroenterologii cosi znamenáme, a tak jej uspořádáme! Opačný přístup: Věci jsou předem dány, rozhodují a dále si dosaďme: Američené, Rusové, zednáři, rotariáni, židé atd. S důslednou konspirativní ideologií může jeden žít spokojen i nespokojen, je však vyloučené něčeho významného (objektivně?) dosáhnout, vše je totiž dáno.
Nebudu polemizovat s medicínskými a nemedicínskými problémy, kterým nerozumím, jako důsledky a nedůsledky válek a kmenové buňky, a zaměřím se na endoskopii. Ze svého pozitivního a nahodilostního pohledu (zima již skončila) se domnívám, že endoskopie naopak v posledním desetiletí chytila druhý dech. Je třeba si ovšem uvědomit, že svět se vyvíjí a nic není, jak bylo dřív (oponent patrně namítne, že vše už tu bylo). Jedno je však snad výjimečně nesporné: Doba spektakulárních objevů v perspektivě, kterou je možno jedincem obsáhnout, skončila. Již nikdy nebude provedena první polypektomie či papilotomie, objeveny kortikoidy, inzulín či blokátory protonové pumpy, tedy nejsou pravděpodobné objevy měnící cosi v řádech a téměř ze dne na den. Je to jako v jiných oblastech: Již nikdy nebude objevena Amerika, teorie relativity ani křídlo a vrtule. Znamená to, že se letadla nevyvíjí?
Hmotný prospěch je nevyhnutelně hybatelem pokroku, stejně jako ušlechtilé myšlenky. Výrobci endoskopické techniky se řídí stejnými zásadami businessu jako automobilky a nelze jim to mít za zlé. Hypotéza NOTES je ovšem právě vysoce humánní: Méně bolesti, méně jizev, kratší rekonvalescence a v této oblasti, která je ovšem jen jednou z mnoha, je srovnání s ostatními přístupy již nyní jednoznačné. Výrobci rozhodně nejsou hybateli dění a investují spíše z rozpaků.
Endoskop již byl v mikroskop přeměněn, samozřejmě praktické využití je otazné. Endoskopické ovlivnění mortality krvácení je sporné zejména proto, že se tato komplikace posunuje do vyšších věkových skupin, u kterých nerozhoduje samotné krvácení, ale komorbidity.
Nejsou mi známy údaje dokládající úbytek specialistů provádějících ERCP u nás ani ve světě a nedomnívám se, že je tím metoda ohrožena. Za podstatné považuji, že díky zlepšené technice i výuce je k dosažení i udržení odpovídající dovednosti a úspěšnosti třeba menší počet výkonů než dříve. Zmíněný Soehendra byl na sále každý den, Deviere endoskopie jednou týdně a myslím, že dobře. Soehendra svou dobu nepochybně předběhl, nejsa konspirativní skeptik (kdyby jím byl nestal by se jako indonéský Číňan přednostou v Hamburku dávno před Obamou), nicméně vše co prováděl se provádí dnes na endoskopiích i okresního formátu: Netkví právě v tom pokrok?
V hodnocení jednotlivých zobrazovacích metod se projevuje silná kompetice – opět jde o business, a samozřejmě jednotlivé studie jsou jí ovlivněny. Současnou skutečností je, že jsou jednotlivé metody nadužívány: Nemocný s expanzí v břiše je vyšetřen ultrazvukem, ultrazvukem s kontrastem, CT, MR, ERCP, endosonografií a PET, a to nejdříve lokálně a pak znovu na tom z mála míst, kde jsou schopni věc zanalyzovat a odoperovat. Pokud jde o endosonografii: V posouzení stagingu ji v současné době CT ani jiné metody plně nenahradí, nadto se zvýrazňuje její potenciál terapeutický. V IKEM si bez ní drenáž pankreatických cystoidů již nedovedeme představit. Endosonografie by se stejně jako jiné drahé metody měla proplácet jen tam, kde jsou schopni se o nemocného postarat globálně – to ovšem dosud naráží a ne jen u endosonografie, ale zde zabíháme do zdravotnické politiky, a ano, opět do ekonomiky. Opravdu asi potřebujeme jen méně CT, MR a endoskopů, stejně jako nemusí mít každý člen rodiny auto. Ovšem pakliže nenadužíváme nevyrábíme a nastane deprese, nezaměstnanost… Ano, nelíbí se to, ale zná kdo jiný recept? Skromnost, souhlasím, a geniálního přerozdělovače, to už tu však také bylo a líbilo se ještě méně.
Pokud jde o perkutánní gastrostomii indikační šíře nezahrnuje jen terminální stav, ale i jiné situace a na každém pracovišti lze snadno provést šetření, co převažuje. V IKEM je gastrostomie běžným (vzhledem k parenterální výživě i úsporným) opatřením, přestože se institut zaměřuje na reversibilní onemocnění.
V eliminaci litiázy soupeří dvě loby: instrumentální a disoluční. Osobně se z povahy určité logiky konce spektakulárních objevů domnívám, že ani zde jej v podobě disoluce několika tabletami nelze očekávat. Jakožto nekonspirativec ovšem nedisponuji tajnými informacemi žádného druhu…
prof. MUDr. Julius Špičák, DrSc. Klinika hepatogastroenterologie IKEM
Literatura
- 1. ASGE/SAGES Working Group on natural kritice transluminal endoscopiy surgery. White paper October 2005. Gastrointest Endosc 2006; 63:199–203.
- 2. Liu H,Li ZQ,Yu T, et al. Confokal laser endomicroscopy for superficial esophageal squamous cell carcinoma. Endoscopy 2009;41:99–186.
- 3. Papanikolau IS. Endoscopic ultrasonography. Endoscpy 2009; 41: 69–73.
- 4. Häfner M, Schöfl R. Diagnostic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 2005; 37: 133–138.
- 5. Singh H, Turner D, Xue L, et al. Risk of developing colorectal cancer following a negative endoscopy examination. JAMA 2006; 295: 2366–2373.
- 6. Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG, et al. Miss rate for colorectal neoplastic polypes: a prospective multicenter study to back-to-back video colonoscopies. Endoscopy 2008; 40: 284–290.
- 7. Lieberman DA, Faigel DO, Logan JR, et al. Assessment of the duality of colonoscopy reports: results from a multicenter consortium. Gastrointest Endosc 2009; 69: 645–653.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené