Gastroezofageální reflux po sto letech
Zdeněk Mařatka Orcid.org
+ Pracoviště
Stoleté výročí tohoto pojmu inspiruje k zamyšlení nad vývojem jeho poznání a chorobného významu. Refluxní nemoc gastroezofageální (GERD) je největším módním hitem, pálení záhy (pyróza) a refluxní ezofagitida jsou námětem nesčetných přednášek a článků. Nelze však říci, že tato popularita přinesla zasloužené ovoce, mnoho i základních otázek je nerozhodnuto a předmětem rozporu. Zkusme se podívat na celý problém s jistým nadhledem a z jiného pohledu.
Veškerá pozornost je soustředěna na gastroezofageální reflux (GER) jako na ústřední patogenní faktor, objektivně prokazatelný. Tento jev je hlavním cílem diagnostiky a terapie interní, endoskopické i chirurgické. Při tom se jaksi opomíjí fakt, že zpětný průnik žaludečního obsahu do jícnu je normálním jevem, do jednoho roku života stálým (kojenecká chalazie), později u všech lidí občasným a u některých zdravých lidí častým. Je umožněn oboustrannou průchodností dolního svěrače jícnu, nutnou k volnému pohybu mezi žaludkem a ústy, která umožňuje vypuzení vzduchu spolykaného při jídle a vyvržení obsahu v případě potřeby. U některých zdravých osob je tonus dolního jícnového svěrače abnormálně nízký a k refluxu dochází častěji a snadněji (chalazie dospělých). Přesto ani děti ani dospělí s chalazií netrpí pálením záhy, i když je obsah kyselý. U jiných je reflux součástí atavistické ruminace, která bývá i úmyslně vyvolávána, protože je postiženým příjemná. Ani ruminace nevyvolává pálení záhy Je tedy zřejmé, že reflux sám o sobě není chorobný a pálení záhy nevyvolává.
Na druhé straně jsou nemocní kteří trpí pálením žáhy, která zřejmě souvisí s refluxem, o čemž svědčí to, že se objevuje za okolností, kdy žaludeční obsah vniká do jícnu, tj. v horizontální poloze, při ohnutí, při zavazování boty a při zvýšení nitrobřišního tlaku. Tento vztah mezi žáhou a refluxem lze u nich prokázat objektivně, a to se pokládá za důkaz, že reflux je příčinou pálení záhy A i kdyby tomu tak bylo, jak vysvětlit, že k refluxu za podobných okolností dochází u jiných lidí, aniž to žáhu vzbuzuje? Vysvětlení je v tom, že u nich existuje ochranný mechanizmus, který citlivou jícnovou sliznici chrání před agresivním refiuxem - očiš»ovací schopnost, tj. opláchnutí slinami a vytvoření neutralizujího povlaku na sliznici. Příčinou pálení záhy není totiž ani tak reflux jako spíše chyběni ochranných mechanizmů. Kdybychom tento závěr přijali, mohli bychom pochybovat, zdali termín "refluxní nemoc" je pro tuto nemoc vhodný, když vyznačuje nepodstatnou okolnost jako zdroj poruchy místo hlavní příčiny. Je to analogická situace jako u peptického vředu, kde kyselina solná je nezbytným podmiňovacím patogenním faktorem, ale nikoli jeho příčinou. Kyselina solná je nezbytná pro jeho vznik, ale není jeho příčinou, skutečnou příčinou je ztráta schopnosti žaludeční sliznice odolávat peptickému účinku sekretu, který sama tvoří.
Problematika vztahu mezi refiuxem a pálením záhy je patrná zvláště u nemocných s těžkou ezofagitidou a komplikacemi - vřed, krvácení, anémie - u nichž k život ohrožujícím projevům došlo, aniž nemocní měli "refluxní" obtíže, tj. pálení záhy Právě existence těchto těžkých ezofagitid bez typických příznaků "refluxní nemoci" svědčí o tom, že hlavním důvodem obtíží při nemoci označované jako "refluxní nemoc" není reflux, nýbrž absence faktorů chránících jícnovou sliznici.
Uvedený závěr zčásti problematizuje i současnou terapii, která je namířena proti refluxu, místo aby se snažila podpořit podmínky pro zneškodnění refluxu. Chirurgické a endoskopické antirefluxní výkony jsou podobným střílením z kanónu na vrabce, jako byly subtotální resekce žaludku prováděné za účelem potlačení kyselé sekrece. Podobně jako tyto heroické operace ztratily své odůvodnění v době, kdy existuje účinná antisekreční terapie, lze soudit, že i tyto antirefluxní výkony ztratí svůj význam, až budeme moci jícen lépe ochránit před regurgitovaným žaludečním obsahem konzervativními prostředky.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené