Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2023; 77(2): 140–144. doi: 10.48095/ccgh2023140.

Mezinárodní zkušenosti s dietou pro Crohnovu chorobu založenou na vyloučení konkrétních potravin (CDED) s parciální enterální výživou (PEN)

Nabil El-Lababidi1

+ Pracoviště

Souhrn

Úloha dietní intervence v indukci remise Crohnovy choroby (CD) byla opět potvrzena v aktuálních doporučených postupech ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization – Evropská společnost pro Crohnovu chorobu a kolitidu) a ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu). Exkluzivní enterální výživa (EEN) by měla být metodou volby v indukci remise aktivní luminální CD u dětí. Steroidy by měly být vyhrazeny pro případy intolerance nebo neúčinnosti EEN. Hlavními limitacemi EEN jsou monotónnost a chuťové vlastnosti. Ve snaze o nalezení bezpečné a minimálně stejně efektivní dietní intervence byla vyvinuta dieta pro Crohnovu chorobu založená na vyloučení konkrétních potravin (CDED). Od publikování první randomizované kontrolované studie v roce 2019 přibylo množství publikovaných dat stran bezpečnosti a účinnosti CDED. CDED se jeví jako bezpečná a její účinnost velice slibná. Zdá se, že by CDED bylo možno využít ve třech scénářích: ve formě monoterapie, jako součást kombinované léčby, nebo jako záchranná terapie při ztrátě terapeutické odpovědi. Využití CDED je velice slibné, ale je zapotřebí dalších dat k potvrzení její účinnosti na větších souborech pacientů vč. nutnosti podávání parciální enterální výživy.

Klíčová slova

Crohnova choroba, exkluzivní enterální výživa, steroidy, Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED), adherence



Úvod

Zásadní úloha výživy v terapii Crohnovy choroby (CD) byla opět zdůrazněna v aktuálních společných doporučených postupech ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization) a ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) publikovaných v roce 2021. Dle těchto doporučení je metodou volby v indukci remise aktivní luminální CD exkluzivní enterální výživa (EEN). Použití kortikoidů v této indikaci by u dětských pacientů mělo být zváženo jen při nemožnosti použití EEN. Tato nemožnost může být v důsledku intolerance EEN nebo absence efektu této dietní intervence po dobu 2–4 týdnů při dobré adherenci [1]. Mnohé studie a metaanalýzy opakovaně prokázaly podobnou účinnost EEN v dosažení remise v porovnání s kortikoidy [2,3]. Pokles ukazatele aktivity PCDAI (Paediatric Crohn’s Disease Activity Index) a slizniční hojení jsou statisticky významnější ve prospěch EEN [4,5]. Nežádoucí účinky steroidní terapie jsou dobře známy. Mezi nejvýznamnější se řadí nadměrné hmotnostní zisky, nespavost, cushingoidní habitus [6] a zvýšené riziko infekcí a tvorby nitrobřišních a pánevních abscesů [7]. EEN má také své nežádoucí účinky, mezi které se řadí průjmy a zvracení [1]. Reálné je také riziko rozvoje tzv. refeeding syndromu u pacientů s protrahovanou nutriční deprivací před nasazením EEN [8]. V klinické praxi je největším problémem nízká adherence k EEN, která se dle různých zdrojů odhaduje na 50–91 % [9–12]. Hlavními důvody k nedodržování zásad EEN jsou monotónnost a špatné chuťové vlastnosti podávaných preparátů [13]. Dětští pacienti a jejich rodiče preferují dietu na bázi běžné stravy [11]. Všechny tyto důvody vedou ke snaze k nalezení jiných dietních intervencí než EEN, které by byly bezpečné a minimálně stejně účinné. Nejvíce propracovanou a vyzkoušenou dietou je v dnešní době CDED (Crohn’s Disease Exclusion Diet) s parciální enterální výživou (PEN), která se začala široce užívat od uveřejnění první randomizované kontrolované studie (RCT) v roce 2019 [14].


Principy CDED

Dieta CDED odhaluje ve svém názvu svůj základní princip, kterým je vyloučení konkrétních potravin, potravinových skupin a nápojů z diety pacienta s aktivní CD. Dle dnešních znalostí vlivu diety na střevo je v CDED navýšen příjem vlákniny a vysazen, resp. omezen příjem složek potravy, u nichž se předpokládá negativní efekt na zánětlivou aktivitu ve střevě a podpora osídlení střeva bakteriemi s negativním efektem na zažívací soustavu.

Pravidelný přísun vysokého množství vlákniny, zejména ovocné, se považuje za protektivní faktor proti rozvoji CD [15]. Při jejím nedostatku dochází k šíření bakterií degradujících hlenovou vrstvu střeva s podporou vzniku zánětlivých změn v tlustém střevě [16]. Na zvířecích modelech byl prokázán negativní efekt dlouhodobého podávání diety bohaté na tuky, cukry [17,18], lepek [19], emulzifikátory [20,21], maltodextriny [22–24] a karagenany [23]. Mechanizmy těchto nežádoucích účinků jsou komplexní a lze je shrnout velice zjednodušeně ztenčením hlenové vrstvy střevních epitelií, narušením integrity střevní stěny, vyvoláním střevní dysbiózy a usnadněním kontaktu patogenních bakterií se střevní stěnou [17–24].

Potraviny se v rámci CDED dělí na povinné, které by měl pacient konzumovat denně, povolené, a to buď neomezeně, nebo s určitými limitacemi, a zakázané. S délkou dodržování diety se zvětšuje počet povolených, a naopak zmenšuje počet zakázaných potravin. Podrobný rozpis těchto potravin je k dispozici v angličtině v rámci první RCT publikované v roce 2019 Levinem et al [14] nebo v češtině ve článku publikovaném v časopise Gastroenterol Hepatol v roce 2020 [25].

CDED se dělí na tři fáze. Každá z prvních dvou fází trvá 6 týdnů a délka třetí fáze se odvíjí od ochoty pacienta v dietě pokračovat. V první fázi tvoří PEN 50 % kalorického příjmu, ve druhé a třetí 25 %. Rozdíl mezi druhou a třetí fází spočívá v přítomnosti dvou „volných“ dnů ve třetí fázi, kdy má pacient volnou dietu bez nutnosti podávání PEN [14].


Mezinárodní zkušenosti s CDED s PEN

O potenciálním efektu CDED s PEN byla poprvé publikovaná observační studie v roce 2014, kdy 6týdenní podávání CDED s PEN vedlo k indukci remise u 67,5 % probandů (27/40). Remise bylo dosaženo u 21 dětských a 6 dospělých pacientů. Částečná odpověď byla popsána u 3/40 pacientů, z toho 1 dítě a 2 dospělí. U účastníků studie došlo v 6. týdnu ke statisticky signifikantnímu poklesu Harvey-Bradshowova indexu (HBI), PCDAI, CRP a sedimentace erytrocytů (FW) [26]. Efekt přetrvával i ve 12. týdnu, kdy došlo i k signifikantní elevaci albuminu.

Následně publikovala stejná hlavní autorka v roce 2017 observační studii, která se zabývala event. účinkem CDED s PEN na ztrátu terapeutické odpovědi na biologickou léčbu. Data byla povzbudivá: 62 % účastníků (13/21, 6 dětí a 7 dospělých) opět získalo terapeutickou odpověď na podávanou biologickou léčbu po její přechodné ztrátě [27].

První RCT byla publikována v roce 2019 [14]. V rámci této studie se porovnávala účinnost CDED s PEN s EEN po dobu 12 týdnů. V rameni CDED s PEN tvořila PEN (Modulen, Nestlé Health Science, Vevey, Švýcarsko) v prvních 6 týdnech 50 % kalorického příjmu a ve zbylých 6 týdnech 25 %. V rameni EEN byl energetický příjem v prvních 6 týdnech kryt 100 % EEN a následně 25 % EEN a zbytek ve volné dietě. Počet probandů v rameni CDED s PEN byl 40 a v rameni EEN 38, přičemž z tohoto ramene odstoupili v průběhu prvních 48 hodin 4 pacienti. Na konci 6. týdne bylo dosažení remise porovnatelné v obou skupinách, tolerance diety byla statisticky významnější ve skupině CDED s PEN (p = 0,002). Efekt CDED s PEN stran dosažení a udržení remise přetrvával ve statisticky významné míře i ve 12. týdnu (p = 0,001). Podobně byl pokles fekálního kalprotektinu (FC) porovnatelný v obou ramenech v 6. týdnu. Statistická významnost tohoto poklesu přetrvávala ve 12. týdnu jen v rameni CDED s PEN. V tomto rameni došlo na konci 12. týdne k návratu složení střevní mikrobioty blíže ke stavu, který je asociován s remisí onemocnění, což nebylo prokázáno v rameni EEN. Střevní permeabilita byla hodnocena v 0. a 3. týdnu studie. Ve 3. týdnu došlo k poklesu střevní permeability v rameni CDED s PEN, zatímco zůstala stejná v rameni EEN.

V roce 2021 publikovalo varšavské pracoviště své zkušenosti s CDED s PEN v dospělé populaci [28]. Tato studie zahrnovala 32 pacientů s průměrným věkem 31,42 ± 9,01 let (20–62 let) a hodnotila efekt první a druhé fáze CDED s PEN. Všichni účastníci měli CDAI (Crohn’s disease activity index) > 150 bodů. Studie zahrnovala i pacienty na zavedené farmakoterapii (5-aminosalicyláty – 5-ASA, imunomodulátory [azathioprin – AZA nebo metotrexát – MTX]) a/nebo na biologické léčbě, kteří ztratili terapeutickou odpověď. K vyloučení efektu změny farmakoterapie bylo podmínkou, aby medikace byla používána po dobu alespoň 8 týdnů, bez úpravy dávkování po stejně dlouhou dobu. Ze studie byli vyloučeni jedinci, kteří odmítli podepsat informovaný souhlas, se známou intolerancí a/nebo alergií na některou ze složek použité PEN (Modulen), na terapii steroidy nebo antibiotiky, se současně probíhající střevní infekcí prokázanou kultivačně, pacienti s nově zavedenou nebo změněnou farmakoterapií v posledních 8 týdnech a pacienti s píštělemi, abscesy a/nebo stomiemi. Klinické a laboratorní parametry probandů byly hodnoceny v týdnech 0, 6 a 12. Primárním cílem studie bylo zhodnocení dosažení remise (tj. CDAI < 150 bodů) ve 12. týdnu. Mezi sekundární cíle patřilo zhodnocení přítomnosti klinické odpovědi definované jako pokles CDAI o ≥ 100 bodů, statisticky významný pokles FC a zlepšení kvality života hodnocené pomoci IBDQ (inflammatory bowel disease questionnaire). Klinické remise bylo dosaženo v 6. týdnu u 76,7 % účastníků a ve 12. týdnu u 82,1 %. Klinická odpověď byla přítomna u 83,3 % v 6. týdnu a u 85,7 % v týdnu 12. Změny v hodnotě CDAI dosáhly statistické významnosti v týdnu 6 a byly nadále přítomné i ve 12. týdnu (p < 0,001). Ke statisticky významnému poklesu FC došlo ve 12. týdnu (p = 0,021). Statisticky významné zlepšení ve kvalitě života bylo přítomné v 6. i 12. týdnu (p = 0,001). Z hlediska tíže onemocnění hodnocené pomoci CDAI měla při začátku studie téměř polovina (46,9 %) pacientů středně těžkou CD, v 6. týdnu 10 % a na konci studie jen 3,6 %. Těžkou formu CD měli na začátku studie 4 probandi, v 6. týdnu nebyla přítomna u žádného účastníka a ve 12. týdnu u jednoho. Adherence k CDED s PEN byla v prezentovaném souboru vysoká. Nonadherence byla dokumentovaná jen u 4 účastníků (12,5 %).

Ve stejném roce publikovalo florentské pracoviště sérii kazuistik o efektivitě CDED s PEN u 5 dětských pacientů [29]. Nejmladšímu popsanému dítěti bylo 8 let a nejstaršímu 17 let. Dieta CDED s PEN se užívala ve formě monoterapie v indukční fázi nebo jako záchranná terapie u refrakterních forem CD. Ve všech kazuistikách byl pozitivní efekt nutriční intervence.

V letošním roce publikovalo varšavské pracoviště také své zkušenosti s CDED s PEN v dětské kohortě [30]. Publikovaná data zahrnovala 48 dětí s věkovým mediánem 12 let v rozmezí od 4 do 17 let. Hlavním kritériem k účasti ve studii byla aktivní CD definovaná jako hodnota FC ≥ 250 μg/g. Ze studie byly vyloučeny děti s těžkou formou CD nebo s nově zavedenou farmakoterapií v průběhu posledních 4 týdnů před zahájením dietní intervence. Studie hodnotila první dvě fáze CDED s PEN. Jako PEN se užíval Modulen s výjimkou pacientů se známou intolerancí k enterální výživě nebo s verifikovanou alergií na bílkovinu kravského mléka. U těchto dvou skupin byla podána blíže nespecifikovaná formule s hydrolyzovanou bílkovinou. Primárním cílem studie bylo zhodnocení dosažení normalizace FC definované jako hodnota < 250 μg/g ve 12. týdnu. Sekundárními cíli bylo hodnocení normalizace FC současně s CRP a PCDAI ve 12. týdnu, pokles FC minimálně o 50 %, statisticky významný pokles PCDAI, FC, CRP a FW ve 12. týdnu, dosažení klinické remise definované jako PCDAI < 10 bodů, dosažení klinické odpovědi definované jako pokles PCDAI alespoň o 12,5 bodů nebo dosažení skóre < 10, u pacientů, kteří v týdnu 0 nebyli v klinické remisi (PCDAI ≥ 10), a dosažení normalizace FC u účastníků s PCDAI < 10, kteří měli hodnotu ≥ 10 v týdnu 0. K normalizaci FC došlo u 35,42 % účastníků (17/48) a k poklesu jeho hodnoty o alespoň 50 % došlo u 56,25 % (27/48). Všech 17 pacientů s normalizací FC ve 12. týdnu bylo v klinické remisi. Devět z nich bylo v klinické remisi již v 0. týdnu a 8 dalších jí dosáhlo v průběhu nutriční intervence. Z těchto pacientů mělo 94,12 % (16/17) normální hodnotu CRP ve 12. týdnu. Sedm z nich mělo fyziologické CRP již na začátku studie a 9 dalších jí dosáhlo vlivem nutriční intervence. Ve 12. týdnu dosáhlo 33,33 % (16/48) účastníků normalizace FC zároveň s normalizací CRP a PCDAI. Z 29 probandů, kteří nebyli na začátku studie v remisi, dosáhlo 55,17 % (16/29) remise ve 12. týdnu a 68,97 % (20/29) mělo terapeutickou odpověď. Pokles FC v této skupině byl statisticky významný, ale jeho normalizace bylo dosaženo jen u 27,6 % členů této skupiny (8/29). V průběhu studie došlo k poklesu počtu účastníků, v 6. týdnu na 44 (91,67 %) a ve 12. na 37 (77,08 %). Nejčastějším důvodem k ukončení nutriční intervence byla neefektivita (6/11). U dvou pacientů nebyla dostatečná adherence s dietními opatřeními a u jednoho intolerance PEN. V jednom případě se rodiče rozhodli k ukončení účasti na studii v 6. týdnu i přes klinickou účinnost. U těchto pacientů byly zvoleny alternativní terapeutické postupy, EEN ve třech případech, steroidy v šesti a biologická léčba v jednom.

V souvislosti s CDED s PEN se hojně diskutuje o nutnosti obsažení PEN v konceptu CDED. Na tuto otázku se pokusila odpovědět izraelská pilotní randomizovaná studie publikovaná v roce 2022 [31]. Studie se zúčastnilo 40 pacientů naivních na biologickou léčbu ve věku 18–55 let s lehkou až středně těžkou CD, definovanou jako HBI 5–14 bodů. Primárním cílem studie bylo hodnocení dosažení remise definované jako HBI < 5 v 6. týdnu. Celkem 19 pacientů bylo randomizováno do ramene CDED s PEN a 21 do ramene CDED bez PEN. V 6. týdnu dosáhlo klinické remise 68 % (13/19) pacientů v prvém rameni a 57 % (12/20) ve druhém. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v dosažení remise za použití nebo vynechání PEN v dietní intervenci (p = 0,4618). Z 25 účastníků, kteří dosáhli remise v 6. týdnu, si ji 20 (80 %) udrželo ve 24. týdnu (12 pacientů s CDED s PEN a 8 s CDED). Endoskopické remise ve 24. týdnu dosáhlo 35 % pacientů (14/40; 8 pacientů s CDED s PEN a 6 s CDED). Tato prvotní data naznačují, že by efekt CDED s PEN měl být přítomen i při použití izolované CDED. Jedná se ale o jedinou studii zabývající se touto otázkou.

Prezentovaná data se zabývala vždy jen první a druhou fází CDED s PEN u lehce až středně těžké CD. Chybějící informace stran dlouhodobé účinnosti a efektivnosti této dietní intervence u pacientů s lehkou až těžkou formou CD se snaží doplnit tzv. DIETOMICS-CD trial (ClinicalTrials.gov identifikátor: NCT02843100), jejíž výsledky nebyly dosud publikované. Studie se účastní 63 dětí ve věku 8–18 let.


Závěr

Od prvotního představení CDED s PEN odborné veřejnosti se zvyšuje počet publikovaných zkušeností s touto dietou, ať už ve formě sérií kazuistik, observačních studií, či RCT. Dosud publikovaná data jsou ve shodě stran bezpečnosti užívání CDED s PEN. Tolerance a efektivita této diety se jeví jako vysoká. Nově publikovaná data stran efektivnosti CDED bez nutnosti PEN otevírají dveře k dalšímu širšímu použití CDED. Tato data je však nutno ověřit v dalších dobře navržených studiích na větších souborech pacientů.

Dle dnešních poznatků se jeví, že by CDED s PEN, nebo bez ní mohla mít časem potenciál, aby sloužila jako alternativa k EEN v dietoterapii CD. Do budoucna by se mohla tato dietní intervence využívat ve třech strategických scénářích: jako monoterapie, jako součást kombinované léčby, nebo jako záchranná léčba při LOR [32].


ORCID autora

N. El-Lababidi ORCID 0000-0002-8117-9318.


Doručeno/Submitted: 7. 1. 2023
Přijato/Accepted: 10. 2. 2023

MUDr. Nabil El-Lababidi
Centrum dětské gastroenterologie, hepatologie a výživy
Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu
1. LF UK a VFN v Praze
Ke Karlovu 2
120 00 Praha 2
nabil.el-lababidi@vfn.cz


Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. van Rheenen PF, Aloi M, Assa A et al. The Medical Management of Paediatric Crohn’s Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update. J Crohns Colitis 2021; 171–194. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa161.
2. Narula N, Dhillon A, Zhang D et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database of Syst Rev 2018; 4(4): CD000542. doi: 10.1002/14651858.CD000542.pub3.
3. Swaminath A, Feathers A, Ananthakrishan A et al. Systemic Review with Meta-Analysis: Enteral Nutrition Therapy for the Induction of Remission in Paediatric Crohn’s Disease. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46(7): 645–656. doi: 10.1111/apt.14253.
4. Yu Y, Chen KC, Chen J. Exclusive enteral nutrition versus corticosteroids for treatment of pediatric Crohn’s disease: a meta-analysis. World J Pediatr 2019; 15(1): 26–36. doi: 10.1007/s125 19-018-0204-0.
5. Miller T, Suskind DL. Exclusive enteral nutrition in pediatric inflammatory bowel disease. Curr Opin Pediatr 2018; 30(5): 671–676. doi: 10.1097/MOP.0000000000000660.
6. Costello R, Patel R, Humphreys J et al. Patient perceptions of glucocorticoid side effects: a cross-sectional survey of users in an online health community. BMJ Open 2017; 7(4): e014603. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014603.
7. Singh S, Facciorusso A, Dulai PS et al. Comparative Risk of Serious Infections with Biologic and/or Immunosuppressive Therapy in Patients with Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18(1): 69–81.e3. doi: 10.1016/j.cgh.2019.02.044.
8. da Silva JS, Seres DS, Sabin K et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract 2020; 35(2): 178–195. doi: 10.1002/ncp.10474.
9. Wall CL, Gearry RB, Day AS. Treatment of Active Crohn’s Disease with Exclusive and Partial Enteral Nutrition: A Pilot Study in Adults. Inflamm Intest Dis 2018; 2(4): 219–227. doi: 10.1159/000489630.
10. Wall CL, Gearry RB, Day AS. New Zealand gastroenterologists’ perceptions, knowledge and experience of exclusive enteral nutrition to treat Crohn’s disease. N Z Med J 2017; 2130(1464): 77–79.
11. Svolos V, Gerasimidis K, Buchanan E et al. Dietary treatment of Crohn’s disease: perception of families with children treated by exclusive enteral nutrition, a questionnaire survey. BMC Gastroenterol 2017; 17(1): 14. doi: 10.1186/s12876-016-0564-7.
12. Shaikhkhalil AK, Boyle B, Smith J et al. Using Quality Improvement to Increase Utilization of Enteral Therapy in Pediatric Crohn Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 66(6): 909–914. doi: 10.1097/MPG.0000000000001879.
13. Lowley M, Wu JW, Navas-López M et al. Global Variation in Use of Enteral Nutrition for Pediatric Crohn Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 67(2): e22–e29. doi: 10.1097/MPG. 0000000000001946.
14. Levine A, Wine E, Assa A et al. Crohn’s Disease Exclusion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained Remission in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology 2019; 157(2): 440–450.e8. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.021.
15. Ananthakrishnan AN, Khalil IH, Konijeti GG et al. A prospective study of long-term intake of dietary fiber and risk of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Gastroenterology 2013; 145(5): 970–977. doi: 10.1053/j.gastro.2013.07.050.
16. Desai MS, Seekatz AM, Koropatkin NM et al. A Dietary Fiber-Deprived Gut Microbiota Degrades the Colonic Mucus Barrier and Enhances Pathogen Susceptibility. Cell 2016; 167(5): 1339–1353. doi: 10.1016/j.cell.2016.10.043.
17. Agus A, Denizot J, Thévenot J et al. Western diet induces a shift in microbiota composition enhancing susceptibility to Adherent-Invasive E. coli infection and intestinal inflammation. Sci Rep 2016; 6: 19032. doi: 10.1038/srep19032.
18. Martinez-Medina M, Denizot J, Dreux N et al Western diet induces dysbiosis with increased E coli in CEABAC10 mice, alters host barrier function favouring AIEC colonisation. Gut 2014; 63(1): 116–124. doi: 10.1136/gutjnl-2012-304119.
19. Wagner SJ, Schmidt A, Effenberger MJ et al. Semisynthetic diet ameliorates Crohn’s disease-like ileitis in TNFARE/WT mice through antigen-independent mechanisms of gluten. Inflamm Bowel Dis 2013; 19(6): 1285–1294. doi: 10.1097/MIB.0b13e318281f573.
20. Chassaing B, Koren O, Goodrich JK et al. Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome. Nature 2015; 519(7541): 92–96. doi: 10.1038/nature14232.
21. Chassaing B, Van de Wiele T, De Bodt J et al. Dietary emulsifiers directly alter human microbiota composition and gene expression ex vivo potentiating intestinal inflammation. Gut 2017; 66(8): 1414–1427. doi: 10.1136/gut jnl-2016-313099.
22. Nickerson KP, Chanin R, McDonald C. Dysregulation of intestinal anti-microbial defense by the dietary additive, maltodextrin. Gut Microbes 2015; 6(1): 78–83. doi: 10.1371/journal.pone.0101789.
23. Nickerson KP, Homer CR, Kessler SP et al. The dietary polysaccharide maltodextrin promotes Salmonella survival and mucosal colonization in mice. PLoS One 2014; 9(7): e101789. doi: 10.1371/journal.pone.0101789.
24. Fahoum L, Moscovici A, David S et al. Digestive fate of dietary carrageenan: Evidence of interference with digestive proteolysis and disruption of gut epithelial function. Mol Nutr Food Res 2017; 161(3). doi: 10.1002/mnfr.201600545.
25. El-Lababidi N. Aktuální vědecké podklady pro dietu pro Crohnovu chorobu založenou na vyloučení konkrétních potravin. Gastroenterol Hepatol 2020; 74(3): 240245. doi: 10.14735/amgh202040.
26. Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I et al. Partial Enteral Nutrition with a Crohn’s Disease Exclusion Diet is Effective for Induction of Remission in Children and Young Adults with Crohn’s Disease. Inflamm Bowel Dis 2014; 20: 1353–1360. doi: 10.1016/S1873-9946(14)50088-8.
27. Sigall-Boneh R, Sarbagili Shabat CS, Yanai H et al. Dietary Therapy with the Crohn’s Disease Exclusion Diet is a Successful Strategy for Induction of Remission in Children and Adults Failing Biological Therapy. J Crohns Colitis 2017; 11(10): 1205–1212. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx071.
28. Szczubelek M, Pomorska K, Korólczyk-Kowalczyk M et al. Effectivness of Crohn’s Disease Exclusion Diet for Induction of Remission in Crohn’s Disease Adult Patients. Nutrients 2021; 13(11): 4112. doi: 10.3390/nu13114112.
29. Scarallo L, Banci E, Pierattini V et al. Crohn’s disease exclusion diet in children with Cohn’s disease: a case series. Curr Med Res Opin 2021; 37(7): 1115–1120. doi: 10.1080/03007995. 2021.1920901.
30. Matuszczyk M, Meglicka M, Wiernicka A et al. Effect of the Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED) on the Decal Calprotectin Level in Children with Active Crohn’s Disease. J Clin Med 2022; 11(14): 4146. doi: 10.3390/jcm11144146.
31. Yanai H, Levine A, Hirsch A et al. The Crohn’s disease exclusion diet for induction and maintenance of remission in adults with mild-to-moderate Crohn’s disease (CDED-AD): an open-labeled, pilot, randomized trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022; 7(1): 49–59. doi: 10.1016/S2468-1253(21)00299-5.
32. Levine A, El-Matary W, Van Limbergen J. A Case-Based Approach to New Directions in Dietary Therapy of Crohn’s Disease: Food for Thought. Nutrients 2020; 12(3): 880. doi: 10.3390/nu12030880.

Kreditovaný autodidaktický test