Gastroenterologie
a hepatologie

Incidence krvácení do horní části zažívacího traktu v regionu Ostrava-Poruba v letech 2002-2005

Evžen Machytka ^{Orcid.org  1}, Pavel Svoboda ^{Orcid.org  2,3}, Pavel  ^Orcid.org  , Arnošt Martínek ^{Orcid.org  2,3}, Petr Vávra ^Orcid.org  , Jiří Ehrmann ^{Orcid.org  4}

+ Pracoviště
¹ Katedra chirurgických oborů, LF OU, Ostrava
² Interní klinika LF OU a FN Ostrava
³ Katedra interních oborů, LF OU, Ostrava
⁴ Ústav histologie, LF UP Olomouc

Souhrn

V práci jsme provedli retrospektině-prospektivní analýzu akutních endoskopických vyšetření u pa­cientů s klinickými známkami krvácení do horní­ho zažívacího traktu provedených v endoskopickém centru Fakultní nemocnice Ostrava v letech 2002-2005. V uvedeném období činí průměrná roční incidence krvácení do horní části zažívacího traktu 168,1 případu na 100 000 obyvatel. Nejčas­tější příčinou jsou vředové leze žaludku a duodena. Na tomto vysokém počtu na tomto faktu se podílí vysoká koncentrace rizikových pacientů ze specia­lizovaných pracoviš» a až u třetiny pacientů abúzus alkoholu zřejmě v souvislosti s vysokou nezaměst­naností v tradičně průmyslové oblasti. Mortalita v roce 2005 činila 8,2 %.

Klíčová slova: incidence - gastrointestinální krvá­cení.

Úvod

Krvácení do horní části zažívacího traktu je vážný, život ohrožující stav vyžadující rychlou diagnostiku, léčbu, dobrou organizaci a týmovou práci endoskopických pracoviš», jednotek intenzivní péče interní a chirurgické kliniky, ale také dobrou spolupráci s rychlou záchrannou službou a centrálním pří­jmem nemocnice. Roční incidence se v publikova­ných pracích pohybuje v rozmezí cca 50-150 přípa­dů na 100 000 obyvatel, vyšší počty dosti často souvisí s nižší socioekonomickou úrovní regionu. Časné endoskopické vyšetření a léčba zkracuje hospitalizační dobu, snižuje riziko recidiv krvácení, nutnosti operačního řešení. Úmrtnost dosahuje již po dobu několika desítek let cca 10 % a i to i přes vý­razné pokroky v technickém vybavení, farmakote-rapii a organizaci péče o nemocné. Tato skutečnost bývá vysvětlována zvyšujícím se věkem pacientů, v dřívějších pracích dosahovali pacienti průměrně 50 let, nyní se stáří pacientů pohybuje v rozmezí 60-80 let, což přináší zhoršení jejich prognózy.

Fakultní nemocnice Ostrava (FNO) je dle počtu lůžek, zaměstnanců i počtu ošetřených pacientů druhým největším zdravotnickým zařízením v Čes­ké republice. Škálou odborností zajiš»uje regionální péči v mnoha oborech pečujících o rizikové pacien­ty, disponuje například traumatologickým centrem, popáleninovou jednotkou, kardiochirurgií, neurochirurgií, transplantačním centrem atd., čímž se ješ­tě více zvyšuje počet pacientů s krvácením do GIT.

Personálně je endoskopické centrum obsazeno šesti lékaři a šesti zdravotními sestrami. V roce 1996 jsme ve FNO zahájili akutní endoskopický program. Po celých 24 hodin je možné provést akutní výkon, časová dostupnost je do 1 hodiny. Systém je zajištěn formou endoskopických příslužeb na telefonu lékařů (případně sloužící endoskopista) a sester endoskopického centra.

Materiál a metodika

V naší práci jsme provedli retrospektině-prospektivní analýzu akutních endoskopických vyšetření u pacientů s klinickými známkami krvácení do horního zažívacího traktu provedených v endoskopickém centru FNO v letech 2002-2005 (v roce 2002 retrospektivně, další údaje jsou již výsledkem prospektivního sledování) za účelem zmapovat současnou situaci v regionu Ostrava-Poruba, zjistit incidenci krvácení do horní části zažívací trubice, mortalitu, sestavit přehled indikací a endoskopic­kých nálezů . Zařazeni do sledování byli všichni pa­cienti vyšetřeni pro klinické známky krvácení do horní části zažívacího traktu. Opakované endoskopie u jednoho pacienta - a» už z důvodu posouzení účinnosti terapie (second-look endoscopy), nebo z důvodu pokračujícího krvácení - nebyly pro vý­počet incidence zaznamenávány znovu. Pouze u re­cidiv krvácení v delším časovém horizontu došlo k opětovnému započtení výkonu - tyto recidivy byly vždy po minimálně po 4 týdnech.

Výsledky

Na našem endoskopickém pracovišti se ročně pro­vádí 2000-2400 ezofagogastroduodenoskopických vyšetření, z toho každý rok cca 200 (8-10% všech výkonů) bývá z důvodu klinických známek krváce­ní do horní části GIT, více než polovina z nich je provedena mimo pracovní dobu během tzv. endo­skopických příslužeb. Naše klinika zajiš»uje endoskopické výkony i pro Kliniku dětského lékařství, v souboru jsou zahrnuti i pacienti mladší 18 let (in­cidence je tudíž vztahována na celou populaci ve spádové oblasti). Poměrně významná část vyšetře­ných pacientů je mimo spádovou oblast naší ne­mocnice: 38-56 ročně (19,38-25,57%). Počet pa­cientů s klinickými známkami krvácení do horního části GIT z našeho spádového regionu tedy bylo v uplynulých letech 152-163 ročně, což dle počtu obyvatel odpovídá roční incidenci v rozmezí 162 až 171 případů/100 000 obyvatel. Průměrná roční in­cidence v letech 2002-2005 činí 168,14 případu na 100 000 obyvatel (tab. 1).

Nejčastější indikací k akutnímu endoskopickému vyšetření byla hemateméza 40-43 %, jen těsně následována hematemézou 32-41 %, menší část pacientů měla kombinaci obou příznaků 15-18% (tab. 2). Jen malá procenta tvořily ostatní indikace - enteroragie, anemizace apod.

Zdrojem krvácení byly nejčastěji vředové leze, a to přibližně stejně rozloženou lokalizací mezi ža­ludek a duodenum. Na dalším místě se v četnosti nálezů umístila hemoragická gastropatie, následo­vaná hemoragickou ezofagitidou a jícnovými varixy ostatní etiologie již dosahují nižšího výskytu (tab.3).

Mortalita byla v letech 2002-2004 sledována pouze retrospektivně a dosahovala hodnot v rozmezí 5,3-6,1 %. V roce 2005, kdy jsme tento údaj stanovili na základě prospektivního sledování, jsme došli k hodnotě 8,2 %. Vzhledem k poměrně znač­nému rozdílu závislém na způsobu získávání dat, považujeme za válidní pouze hodnotu z roku 2005.

Diskuze

Roční incidence se v publikovaných pracích pohy­buje v rozmezí cca 50-150 případů na 100 000 oby­vatel, vyšší počty dosti často souvisí s nižší socio­ekonomickou úrovní regionu.

Mařatka uvádí roční incidence v rozmezí zhru­ba 48-145/100 000^(1,2) s odvoláním na četné epidemiologické studie, převážně zahraniční. Stejné ci­tace najdeme i pracích Zavorala⁽³⁾ a i ostatní autoři většinou při jakýchkoliv zmínkách o roční inci­denci v České republice zmiňují tato čísla. Dítě⁽⁴⁾ uvádí incidenci těžkého krvácení do horní části za­žívací trubice v západní Evropě v rozmezí 50-100 nově diagnostikovaných případů na 100 000 oby­vatel za kalendářní rok. Přičemž konstatuje, že v České republice není známa současná incidence akutního krvácení do horního trávicího ústrojí, a usuzuje o vysoké pravděpodobnosti nárůstu po­čtu krvácení.

V práci Konečného⁽⁵⁾ není úplně specifikována spádová oblast, a není tedy možno incidenci určit. Podobně Dítě⁽⁶⁾ ve svém souboru 383 pacientů z let 2002-2004 nemá uveden údaj o populaci ve vyšetřo­vané spádové oblasti.V podstatě se dá říci, že za po­sledních minimálně 20 let nebyla v českém písemnictví publikována práce mapující současný stav.

V zahraničí byla publikována následující data: Nejpodrobněji jsou pravděpodobně zpracována data ve Velké Británii. Rockall⁽⁷⁾ uvádí ve své podrobné práci shrnující údaje celkem ze 74 nemocnic, které přijímají případy akutního krvácení do zažívacího traktu. Průměrná incidence v roce 1993 byla 103/100 000 obyvatel, přičemž v jednotlivých regionech kolísal počet od 47/100 000 v Oxfordu po 116 v severovýchodním Skotsku. Uvádí zvýšení roč­ní incidence v důsledky prodlužování průměrného věku obyvatelstva. Podle Palmera⁽⁸⁾ se roční inciden­ce pohybuje v rozmezí 50-150 na 100 000 obyvatel a je vyšší v oblastech s nižší socio-ekonomickou úrovní obyvatelstva. Ve Velké Británii je ročně při­jato 25 000 pacientů z důvodu krvácení do GIT.

V Nizozemí jsou udávána čísla 61,7/100 000 v období 1993-1994, s poklesem na hodnotu 47,7/ 100 000 obyvatel v roce 2000⁽⁹⁾. Tento fakt je vysvět­lován vlivem eradikace infekce Helicobacter pylori - krvácení při vředové chorobě činilo asi polovinu všech případů. Další práce z Nizozemí publikovaná Vreeburgem⁽¹⁰⁾ udává roční incidenci 45 případů na 100 000 obyvatel v Amsterdamu za období červe­nec 1993 až červenec 1994 - data byla získána prospektivní studií z 12 nemocnic v této oblasti. Rov­něž konstatuje nízkou četnost údajů o roční incidenci krvácení do GIT v západní Evropě.

V Řecku jsou publikována podobná data jako v Nizozemí, tedy v rozmezí 50-60 případů na 100 000 obyvatel^(11,12).

Ve Spojených státech amerických je udáváno 200 000-300 000 příjmů pro krvácení do GIT za rok⁽¹³⁾. Ve státě California byla v roce 1991 roční in­cidence 102/100 000⁽¹⁴⁾.

Brazilská retrospektivní studie⁽¹⁵⁾ z Rio de Janiera udává 324 urgentních endoskopických vyšetření z důvodu krvácení do GIT v období 2 let 2000 až 2001; bohužel není vypočítána incidence či blíže specifikovaná spádová oblast nemocnice.

Práce Lakhwaniho⁽¹⁶⁾ z Malaysie se omezuje rovněž pouze na počet akutních příjmů do nemocnice v Kuala Lumpur, V roce 1999 se jednalo o 128 pacientů.

Podobně rozsáhlé epidemiologické studie jako v zahraničí nebyly v naší gastroenterologii provádě­ny. Většinou se jedná o izolované údaje z jednotli­vých nemocnic. Tyto údaje se těžko interpretují ve vztahu k incidenci. Její stanovení není v současném systému zdravotní péče jednoduchou záležitostí. Pacient má svobodnou volbu zdravotnického zaří­zení a místo jeho hospitalizace zdaleka nemusí od­povídat místu bydliště. Toto pak platí hlavně pro velké městské aglomerace, kde navíc ještě většinou existuje v rámci jednoho města více nemocnic, což pak vede k dalšímu výraznému promíchání pacien­tů. Velké epidemiologické studie z regionu velikosti kraje by byly především organizačně náročné. Po­kus o zjištění incidence na základě vykazované péče pro pojiš»ovny naráží na velké množství pojiš»ova­cích ústavů a na přesnost vykazování příhod.

V tomto směru se jeví region Ostrava-Poruba jako ideální místo pro stanovení incidence nejen těchto příhod. Z geografického pohledu je městská čtvr» Porubá lokalizována v západním výběžku Ostravy, prakticky odtržena nejen od centra, ale i od ostatních periferních částí. Vzdálenost do nejbližších obydlených míst je téměř 10 km. Tato skutečnost je dána historicky, kdy v 50. letech minulého století byla tato část budována jako nové potencionální cen­trum hornické Ostravy a plánovala se úplná sanace dosavadního centra z důvodů maximální těžby zá­sob kvalitního antracitového černého uhlí. Z těchto plánů postupně sešlo a Poruba zůstala jako velké síd­liště na periferii Ostravy a v současné době čítá téměř 100 000 obyvatel. V polovině 90. let 20. století byla dokončena stavba nového areálu FNO (dřívější kraj­ská nemocnice, tzv. KÚNZ měla původní areál v městské čtvrti Zábřeh a nacházela se velmi blízko ostatních 3 ostravských nemocnic) s velmi komplex­ní škálou všech specializací. Tato skutečnost vede k tomu, že pacienti z našeho zdravotnického zařízení prakticky nemusí být překládání do vyšších speciali­zovaných center, a pokud ano, jedná se pouze o spo­radické případy, jako jsou některé transplantace a dětské kardiochirugické výkony.

Vzhledem k těmto skutečnostem se prakticky nestává, aby byl pacient s trvalým bydlištěm v Po­rube transportován do jiných zdravotnických zaří­zení. Spíše naopak je mnoho pacientů z jiných regio­nů léčeno u nás. Tyto jedince už snadno můžeme z našeho souboru vyřadit. Tyto skutečnosti nás ve­dou k závěru, že námi zjištěné údaje o incidenci kr­vácení do horní části zažívacího traktu vykazují velkou výpovědní hodnotu.

Vzhledem k vysokému číslu zjištěné incidence jsme se pokusili stanovit procento pacientů, u kte­rých se může jednat o vliv nadměrné konzumace etanolu. Za rizikovou bývá považována hranice 80 g etanolu u muže a poloviční hodnota u žen. Pouze malá část byla stanovena na základě anamnestických údajů, a proto jsme se pokusily o analýzu la­boratorních údajů. V literatuře se udávají následují­cí laboratorní markery: zvýšení ALT a AST, obvyklé jsou vyšší hodnoty AST s poměrem více než 2:1, elevace GMT, hyperurikémie, hypertriacylglycerolémie, hypofosfatémie, laktátová acidóza, zvětšený střední objem erytrocytů (MCV), nízká hladina B12 a folátů, zvýšení IgA. Vzhledem k velkému počtu pacientů jsme použili kombinaci MCV a GMT - jejichž zvýšení přináší až 90% pravděpodobnost abúzu etanolu⁽¹⁷⁾, navíc obě hodnoty jsou součástí standardního screeningu prováděného u každého pacienta přijímaného pro podezření na krvácení do GIT - analýze jsme podrobily pouze pacienty vy­šetřené v roce 2004. Pacientů, kteří měli již proká­zanou jaterní cirhózu bylo 12,4%, anamnesticky přiznaný abúzus byl u 5 % (korelovalo to i z labora­torními markery) a pacientů se zvýšením MCV a GMT bylo až neuvěřitelných 16,5 %. Dohromady tedy se jedná celkem o 33,9 % pacientů. Tedy u při­bližně 1/3 pacientů našeho souboru byla přímá sou­vislost krvácení do GIT s konzumací etanolu.

Závěr

Incidence krvácení do horní části GIT činí v regio­nu Ostrava-Poruba v letech 2002-2005 průměrně 168,1 případu/100 000 obyvatel. Nejčastější příči­nou jsou vředové leze žaludku a duodena. Mortalita v roce 2005 činila 8,2 %.

Krvácení do horní části zažívacího traktu ve spá­dové oblasti fakultní nemocnice Ostrava dosahuje vysoké incidence a na tomto faktu se podílí vysoká koncentrace rizikových pacientů ze specializova­ných pracoviš» a až u třetiny pacientů abúzus alko­holu zřejmě v souvislosti vysokou nezaměstnanosti v tradičně průmyslové oblasti.

Literatura

• 1. Mařatka Z. Gastroenterologie. Praha: Karolinum 1999; 435-446.
• 2. Mařatka Z. Urgentní endoskopie při hematemeze a meleně. In: Fibroskopie trávicí trubice. Praha: Avicenum 1984.
• 3. Zavoral M, Dítě P, Špičák J, et al. Endoskopická léč­ba krvácení do trávicího ústrojí - srovnání jednotli­vých technik. In: Nové trendy v digestivní endosko­pické diagnostice a léčbě. Praha: Grada Publishing 2000
• 4. Dítě P, et al. Akutní nevarikózní krvácení do horní části trávicího ústrojí. In: Akutní stavy v gastroente-rologii. Praha: Galén 2005.
• 5. Konečný M, Ehrmann J, Procházka V, et al. Naše zkušenosti s novou organizací péče o nemocné s akutním krvácením do horní části trávicího traktu. Vnitř Lék 2005; 51: 36-40.
• 6. Dítě P, Novotný I, Kroupa R, et al. Akutní nevari­kózní krvácení do horní části trávicího traktu. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61: 6-10.
• 7. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Nethfield TC. Incidence of and mortality from accute upper gast­rointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995; 311: 222-226.
• 8. Palmer K. Management of haematemesis and melae-na. BMJ 2005; 1: 399-404.
• 9. Van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gasteoenterol 2003; 98: 1494-1499.
• 10. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, et al. Acute up­per gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence; diagnosis; and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236-243.
• 11. Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, et al. Changes in aethiology and clinical outcome of acute upper gatrointestinal bleeding during the last 15 ye­ars. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 177-182.
• 12. Thomopoulos K, Katsakoulis E, Vagianos C, et al. Causes and clinical outcome of acute upper gastroin­testinal bleeding: a prospective analysis of 1534 cases. Int J Clin Pract 1998; 52: 547-550.
• 13. Blocksom JM, Tokioka S, Sugawa C. Current thera­py for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Surg Endosc 2004; 18: 186-192.
• 14. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrrhage: a populati­on-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90: 177-178.
• 15. Zaltman C, de Souza H, Castro M, et al. Upper gast­rointestinal bleeding in a Brazilian hospital: a resprospective study of endoscopic records. Arq. Gast­roenterol 2002; 39: 74-80.
• 16. Lakhwani M, Ismail A, Barras C, Tan W. Upper gastrointestinal bleeding in Kuala Lumpur Hospital; Malaysia. Med J Malyasia 2000; 55(4): 498-505.
• 17. Lata J, Vaňásek T. et al. Kritické stavy v hematologii. Praha: Grada 2005.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené