Gastroenterologie
a hepatologie

Doporučení pro podávání biologické terapie u idiopatických střevních zánětů

Milan Lukáš ^{Orcid.org  1}

+ Pracoviště
¹ IBD clinical and research centre ISCARE a.s., Prague, Czech Republic

ÚVOD

Biologická terapie idiopatických střevních zánětů (IBD - inflammatory bowel diseases), mezi které řadíme nemocné s Crohnovou chorobou, ulcerózní kolitidou nebo přechodným typem těchto zánětů („indeterminate colitis“), se stala již klinickou rutinou. Tato léčba je vhodná především pro nemocné s vysokou zánětlivou aktivitou, kteří nereagují na standardní terapii kortikosteroidy, imunosupresivy antibiotiky a aminosalicyláty Jde o terapii moderní a vysoce účinnou s rychlým a někdy až dramatickým nástupem protizánětlivých účinků. Během několika desítek hodin od aplikace biologických léků dochází u většiny nemocných k zásadnímu zlepšení stavu. Vysoká účinnost těchto léků představuje největší pokrok v terapii IBD v posledních padesáti letech. Problémy, se kterými je biologická terapie spojena, je možno shrnout do termínů ekonomická náročnost, vysoká avšak limitovaná účinnost, možnost vzniku závažných vedlejších a nežádoucích účinků. Pro biologickou léčbu více než pro jakoukoliv jinou terapii IBD pacientů platí, že by měla být indikována pouze u těch nemocných, kteří z ní budou co nejvíce a dlouhodobě profitovat. Optimální indikace biologické léčby umožní minimalizovat nadbytečné nebo předčasné podávání těchto léků a snížit možné nepříznivé medicínské a ekonomické dopady léčby.

To jsou hlavní důvody, proč Pracovní skupina pro idiopatické střevní záněty České republiky vypracovala návrh doporučení, který se opírá o výsledky velkých mezinárodních studií, vlastní klinické zkušenosti zainteresovaných odborníků a o ekonomické možnosti našeho zdravotnictví.

Vlastní postup při vzniku níže uvedených doporučení byl založen na stanovení problematiky do deseti okruhů, které byly analyzovány určenými skupinami odborníků, kteří poté vypracovali návrhy jednotlivých doporučení. Takto vytvořená doporučení byla později diskutována na jednodenním zasedaní pracovní skupiny, které se uskutečnilo 3. září 2007 v penzionu Farma u Pelhřimova. Pouze v případech, že jednotlivá doporučení byla schvále- na většinou (více než 70% souhlas s uvedeným tvrzením) byla uvedena jako konsenzuální stanovisko pracovní skupiny. Nebyl-li získán uvedený konsenzus, bylo stanovisko skupiny na daný problém formulováno tak, že nebyla nalezena jednoznačná odpověď. Nakonec byl výsledný stav doporučení prezentován na XXXI. českém a slovenském gastroenterologickém kongresu v Brně k diskusi na velkém fóru gastroenterologů v rámci IBD programu, který organizovala Pracovní skupina pro střevní záněty.

Je nutné zdůraznit, že právě biologická terapie se velmi rychle až překotně vyvíjí a některá doporučení nebo názory se mohou v době, kdy čtenář dostane předloženou publikaci, již mírně odlišovat od aktuálního názoru. Přesto se domníváme, že předkládaný článek vytváří ucelený a komplexní přehled o biologické terapii idiopatických střevních zánětů, tak jak byl v posledních dvou letech postupně formulován na velkých světových gastroenterologických konferencích a modifikován na naše podmínky.

DEFINICE

Z širšího pohledu rozumíme biologickou terapií aplikaci látek přirozené povahy, které tlumí specifická místa zánětlivé reakce. V užším významu znamená u IBD podávání protilátek proti TNF-α. Pro léčbu Crohnovy nemoci je v České republice registrován infliximab a adalimumab. K léčbě nemocných s ulcerózní kolitidou je povolen jen infliximab, adalimumab není zatím schválen. V současné době probíhají u nás i ve světě rozsáhlé klinické studie fáze III, které ověřují efektivitu a bezpečnost adalimumabu u ulcerózní kolitidy Zavedení do klinické praxe v této indikaci se očekává v průběhu 2-3 let. Je velmi pravděpodobné, že v blízké budoucnosti se paleta biologických léčiv pro IBD i u nás významně rozšíří o nové protilátky proti TNF-α (certolizumab) nebo selektivní inhibitory migrace leukocytu (natalizumab), které jsou v některých zemích světa (USA, Švýcarsko) dostupné již dnes v rutinní klinické praxi⁽¹⁾. I přesto výzkum na této úrovni pokračuje velmi intenzivně dál a do klinických zkoušek byly zařazeny nové látky, které blokují nejrůznější specifická místa aktivace leukocytu a lymfocytů (abatacept, rituximab, basiliximab, interferon β-1a) ⁽²⁾ . Teprve výsledky klinických zkoušek určí, jaké je postavení a klinický význam těchto nových potenciálních léčiv u pacientů s idiopatickými střevními záněty.

A. Indikace k zahájení biologické terapie u Crohnovy choroby

A1. Střední a vysoká aktivita CN

A2. Perianální píštěle

A3. Kortikodependentní průběh CN

A1. Základní terapií střední až vysoké aktivity Crohnovy nemoci jsou topické, nebo systémové kortikosteroidy a imunosupresiva. U nemocných, u kterých nedošlo k terapeutické odpovědi na podávanou terapii nebo u kterých je léčba spojena s nežádoucími účinky nebo intolerancí, je indikováno zahájení biologické léčby ^(3,4) .

A2. Perianální píštěle, které nereagují na antibiotickou a/nebo imunosupresivní terapii v kombinaci s chirurgickou intervencí, jsou indikací k biologické léčbě. Před podáním biologické terapie je nutné vyloučení přítomnosti abscesu ^(5,6) . V případě rektovaginálních pištěli je účinnost biologické léčby signifikantně nižší v porovnání s píštělemi perianálnimi ⁽⁷⁾ . Biologická léčba je ale velmi vhodná před eventuálním chirurgickým řešením (advancement flap) k dosažení slizničního zhojení při zánětlivé aktivitě v rektu ⁽⁸⁾ .

A3. U pacientů s kortikodependentním průběhem nemoci (nemožnost v průběhu 3 měsíců snížit denní dávku kortikosteroidů pod 10 mg prednisonu, nebo ekvipotentní dávku metylprednisolonu, nebo dojde-li k relapsu choroby do 3 měsíců po vysazení léčby kortikoidy) a neúčinností imunosupresivní terapie nebo u pacientů, u kterých je imunosupresivní terapie spojena s nežádoucími účinky nebo intolerancí, by měla být zvážena biologická terapie. Cílem je snížit nebo zcela vysadit kortikoidy a minimalizovat jejich četné nežádoucí účinky ⁽⁹⁾ .

B. Indikace k zahájení biologické léčby u ulcerózní kolitidy (UC)

B1. Střední a vysoká aktivita

B2. Záchranná terapie u UC s vysokou aktivitou

B3. Kortikodependentní průběh UC

B1. U pacientů s UC, kteří nereagují na podávání vysokých dávek aminosalicylátů a/nebo adekvátní dávku kortikoidů a/nebo imunosupresiv nebo u kterých je terapie spojena s intolerancí nebo výskytem nežádoucích účinků, je vhodné zvážit biologickou terapii ⁽¹⁰⁾ .

B2. Infliximab je možné užít jako záchrannou léčbu u nemocných, kteří neodpovídají na několikadenní (3-5denní) podávání intravenozních kortikoidů. Jednorázová infuze infliximabu představuje alternativu k intravenóznímu podání cyklosporinu. Výhodou infliximabu je významně vyšší bezpečnost a rychlý nástup účinku V současné době je infliximab preferován před cyklosporinem v této indikaci ⁽¹¹⁾ .

B3. U pacientů s kortikodependentním průběhem, kteří nereagují na terapii azathioprinem nebo u kterých je terapie spojena s výskytem nežádoucích účinků nebo intolerancí, by se mělo zvážit podání biologické terapie ⁽¹⁰⁾ .

C. Extraintestinální manifestace

C1. Mimostřevní projevy vázané na aktivitu střevního zánětu jsou vhodnou indikací

C2. U mimostřevních projevů nezávislých na aktivitě nemoci je vhodná ankylozující spondylitida a sakroileitida

C1. Účinnost infliximabu byla pozorována i v léčbě některých extraintestinálních komplikací ^(12-15) . Mimostřevní projevy vázané na vysokou aktivitu nemoci představují velmi vhodné indikace k zavedení biologické terapie. Jde především o projevy kožní (pyoderma gangrenosum, erytéma nodosum, leukocytoklastická vaskulitida), oční (iridocyklitida, recidivující episkleritida) a kloubní (enteropatická artritída I. typu) ⁽¹⁶⁾ .

C2. Po konzultaci s revmatologem je vhodné zvážit biologickou léčbu také u nemocných s IBD a ko-incidující ankylózující spondylitidou, sakroileitidou nebo revmatoidní artritidou ⁽¹⁶⁾ . Neúčinnost biologické terapie byla prokázaná v případě primární sklerózující cholangitidy ⁽¹⁷⁾ .

D. Kontraindikace biologické léčby

D1. Těžká alergická reakce

D2. Chorobné stavy, které jsou absolutní kontraindikací léčby (STOIC)

D3. Městnavá srdeční slabost pokročilého stupně NYHA III-IV)

D4. Relativní kontraindikací je infekce virem hepatitídy B a C

D5. Náhlá příhoda břišní

D1. Vznik těžké alergické reakce charakteru anafylaktického šoku nebo závažné hypotenze je indikací k ukončení terapie biologickým preparátem. V případě infliximabu je možné pacienta převést na terapii adalimumabem.

D2. Sepse, přítomnost abscesu a probíhající těžší bakteriální nebo virová infekce jsou absolutní kontraindikací jakékoliv imunosupresivní léčby včetně biologické terapie. Nedrénované abscesové ložisko v dutině břišní, v pánvi nebo na perineu představuje vysoké riziko vzniku nezvládnutelné sepse ⁽¹⁸⁾ . Biologická terapie je naopak velmi vhodná k řešení závažného průběhu Crohnovy nemoci po zajištění drenáže abscesových ložisek.

Tuberkulózni infekce aktivní nebo latentní je absolutní kontraindikací léčby. Biologická terapie zvyšuje riziko intracelulárních infekcí (tuberkulóza, histoplazmóza, listerióza) ⁽¹⁹⁾ , proto je nutné před zahájením léčby provést screening na latentní tuberkulózni infekci (skiagram hrudníku, PPD test (Mantoux II) a Quantiferon test) ⁽²⁰⁾ . Doporučuje se plicní konsilium před zahájením terapie. V případě suspekce nebo potvrzení latentní tuberkulózy je možné podat biologickou terapii nejdříve za 1 měsíc po zavedení profylaktické léčby antituberkulotiky (nidrazid) ⁽²⁰⁾ . Z důvodu popsané exacerbace preexistujíciho demyelinizačného onemocnění (roztroušená skleróza, optická neuritida) je toto onemocnění považované za kontraindikací léčby biologickou terapii ^(21,22) . Autoimunitní choroby, jako jsou vaskulitidy systémový lupus erytematodes a sklerodermie představují vysoké riziko aktivizace ⁽²³⁾ .

Karcinom a ostatní zhoubná onemocnění v anamnéze jsou relativní kontraindikací k zavedení biologické léčby. Důvodem je možné riziko recidívy nádorového procesu při potlačení imunitní reaktibility Biologická léčba by měla být zahájená až po poradě s onkologem ⁽²⁴⁾ . V případě anamnézy kolorektální dysplazie chybí v současné době evidence, která by podporovala nebo zamezovala použití biologické terapie. Proto doporučujeme zvýšené opatrnosti při léčbě biologickými preparáty v této situaci.

D3. Pokročilé srdeční selhávání, charakterizované jako NYHA III-IV, je absolutní kontraindikací této léčby ⁽²⁵⁾ . U nemocných s mírnými avšak manifestními projevy městnavé srdeční nedostatečnosti (NYHA I-II) je vhodné před eventuálním zahájením biologické léčby konzultovat ošetřujícího kardiologa.

D4. Infekce virem hepatitídy B (HBV) je spojena s vysokým rizikem aktivace chronické hepatitídy s možností rozvojem jaterního selhání. V případě přítomnosti HBV infekce a potřebě biologické terapie je nutné současné podávání nukleosidových analogů. Na rozdíl od HBV, infekce virem hepatitídy C (HCV) není spojena s rizikem indukce hepatitídy, a proto podání biologické léčby se zdá být relativně bezpečné ⁽²⁶⁾ .

D5. Náhlá příhoda břišní, perforace trávicí trubice, toxické megakolon, masivní krvácení je určeno k chirurgické léčbě a protizánětlivá terapie nemá v těchto případech opodstatnění. Opodstatnění má biologická terapie u mechanické poruchy střevní pasáže vzniklé na podkladě zánětlivé (nefibrózní) stenózy v průběhu vysoké aktivity Crohnovy nemoci.

E. Podávání infliximabu u Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy

E1. V úvodu indukční terapie třemi infuzemi v intervalu 0., 2. a 6. týden v dávce 5 mg/kg

E2. Zhodnocení efektu léčby po ukončení indukční fáze

E3. Udržovací terapie při pozitivní odpovědi na indukční fázi

E4. Zkrácení intervalu nebo zvýšení dávky udržovací léčby při druhotné ztrátě odpovědi

E5. Konkomitantní imunosupresivní terapie vhodná při začátku léčby

E6. Kouření cigaret zhoršuje odpověď na biologickou léčbu

E1. Vyšší počet dosažených remisí a vyšší efektivita indukční fáze (třech infuzí) na dosažení slizničního zhojení je jednoznačně preferován před podáním jedné infuze ⁽²⁷⁾ .

E2. K posouzení efektu biologické terapie se využívá klinického zhodnocení a laboratorních parametrů, optimálně v 10. týdnu od zahájení léčby U nemocných s uleerózní kolitidou je velmi vhodné provést kontrolní endoskopické vyšetření s eventuálním histologickým vyšetřením bioptických vzorků. Neodpovídavost na indukční terapii tzv. „primární non-response" je indikací k ukončení léčby. Pro eventuální převedení primárních non-respondérů na jiný anti-TNF-α chybí v současné době evidence. Vhodné je proto zvážit jinou léčebnou strategii, např. chirurgickou léčbu.

E3. Je-li dosaženo pozitivní klinické odpovědi po indukční fázi léčby, pak je vhodné přejít na dlouhodobou udržovací léčbu v intervalu 8 týdnů. Délka udržovací terapie není přesně stanovena, ale měla by pokračovat nejméně po dobu jednoho roku s následným opětovným zhodnocením stavu. U nemocných s komplikovaným průběhem, při přetrvávající potřebě kortikoidů, při perzistující perianální pištěli nebo známkách nekompletního zhojení na MRI a/nebo endosonografii je vhodné dlouhodobé pokračování v anti-TNF-&alpha terapii ^(24,28) . Pravidelná udržovací terapie v osmitýdenních intervalech je preferována před terapií episodickou (nepravidelnou) ⁽²⁹⁾ . U tzv. imunosupresivně naivních pacientů je možno po úspěšné indukční terapii pokračovat v udržovací terapii thiopuriny ⁽³⁰⁾ . „Top-down“ terapie je intenzivně zkoumána v rámci klinických studií, její postavení v klinické praxi zatím nebylo blíže určeno ⁽³¹⁾ .

E4. V případě ztráty odpovědi v průběhu léčby, tzv. sekundární non-response, je vhodné snížit délku intervalu na 6 týdnů nebo zvýšit dávku na 10 mg/kg. Další možností je převedení na jinou anti-TNF-α terapii, což je ale spojeno se snížením pozitivní odpovědi ⁽³²⁾ .

E5. Tvorba protilátek proti infliximabu je spojována se zvýšením rizika vzniku alergických reakcí a snížením sérových koncentrací infliximabu s následným zkrácením účinku terapie ⁽³³⁾ . Konkomitantní imunosupresivní léčba azathioprinem nebo methotrexatem snižuje tvorbu anti-infliximabových protilátek a zvyšuje protizánětlivý vliv biologické léčby ⁽³⁴⁾ . Pozitivní efekt imunosupresivní terapie byl potvrzen pouze v prvních šesti měsících terapie ⁽³⁵⁾ . Dlouhodobé podávání imunosupresivní terapie současně s biologickou léčbou může zvyšovat výskyt závažných nežádoucích účinků (infekce, lymfoproliferativní choroby), a proto by taková léčba měla být u každého pacienta pečlivě zvážena a monitorována.

E6. Kouření je odpovědné za celkové snížení odpovědi na biologickou terapii a zkrácení délky účinku ^(36,37) .

F. Podávání adalimumabu u Crohnovy nemoci

F1. Preferován je indukční režim spočívající v dávce 160 mg adalimumabu s.c. v nultém týdnu, s následným podáním 80 mg ve druhém týdnu.

F2. Adalimumab lze také podat u nemocných, kteří ztratili pozitivní odpovědna léčbu infiiximabem.

F3. Zhodnocení efektivity léčby (klinicky, laboratorně případně endoskopicky a histologický) se provádí za 6 týdnů od zahájení léčby.

F4. Nutné je pokračovat v udržovacím režimu 40 mg s.c. 1x za 2 týdny.

F5. Konkomitatntni imunosupresivní terapie nemá na celkový efekt léčby žádný vliv.

F1. Klinické studie fáze III potvrdily, že nejefektivnějším indukčním režimem je podávání 160 mg/80 mg s.c, alternativním dávkováním v indukční fázi je 80 mg s.c. v nultém a 40 mg s.c. ve druhém týdnu léčby ⁽³⁸⁾ .

F2. U nemocných, kteří ztratili odpověď na léčbu infliximabem (sekundární non-respondéři), je vhodné zvážit převedení na adalimumab. Jednoznačnou indikaci k převedení na adalimumab jsou závažné alergické reakce na infliximab ⁽³²⁾ . „Primární non-respondéři" k biologické léčbě, tj. ti nemocní, kteří neodpověděli na první indukční léčbu infliximabem nebo adalimumabem, mají jen malou šanci, že změna preparátu povede k příznivému klinickému efektu.

F3. Posouzení pozitivního efektu podávané léčby adalimumabem by se mělo stanovit nejdříve za 6 týdnů od zahájení léčby ⁽³⁹⁾ .

F4. Udržovací terapie je nutná u všech nemocných, kteří v šestém týdnu příznivě odpověděli. Doporučováno je podávání 40 mg s.c. 1x za 2 týdny. U nemocných, kteří ztrácejí pozitivní odpověď při udržovací léčbě, je možné zkrátit délku intervalu a podávat léčivo 1x týdně v dávce 40 mg s.c. Délka udržovací léčby není stanovena, nejméně by měla trvat jeden rok ⁽³⁹⁾ .

F5. Výsledky klinických studií potvrdily, že konko-mitantní terapie imunosupresivy nemá na výsledek terapie žádný vliv. Naopak, mohou se nepříznivě projevit imunosupresivní účinky a vést k infekčním komplikacím (CMV infekce, herpes varicela-zoster). Z těchto důvodů je vhodné po provedení indukční fáze adalimumabem, imunosupresivní léčbu vysadit ⁽³⁹⁾ .

G. Biologická terapie ve speciálních situacích

Gl. U dětských pacientů starších šesti let je povolen infiiximab pro léčbu vysoce aktivní Crohnovy nemoci.

G2. U pacientek, které otěhotní v průběhu udržovací terapie infliximabem, je vhodné pokračovat s terapií do konce druhého trimestru.

G3. Předchozí podání infliximabu nezvyšuje pooperační chirurgické komplikace u Crohnovy nemoci. Předběžná data ukazují na možnost zvýšení pooperačních komplikací (IPAA) u ulcerózní kolitidy.

G4. Živé atenuované vakcíny jsou kontraindikovány v průběhu léčby biologickou terapii.

G5. Před zahájením a v průběhu imunosupresivní terapie včetně biologické léčby se doporučuje zvážit gynekologický screening karcinomu děložního čípku.

G1. U dětských pacientů s Crohnovou chorobou starších šesti let je schváleno podávání infliximabu, byla-li předcházející terapie kortikoidy anebo imunosupresivy inefektivní, nebo byla spojena s významnými nežádoucími účinky. Klinické studie potvrdily vysokou účinnost u dětských pacientů, která se pohybuje kolem 90 % léčených, z nichž dvě třetiny dosahují remise ⁽⁴⁰⁾ . U 42-56 % dětí léčených infliximabem byl popsán vznik závislosti na infliximabu tzv infliximab-dependence charakterizovaný časným relapsem nemoci při vysazení terapie s nutností opakovaného a dlouhodobého podáváni terapie ^(41,42) . Pro dětské pacienty s ulcerózní kolitidou nebyl infliximab ještě oficiálně povolen. Použití biologických léků u dětí mladších šesti let je v kompetenci příslušného specialisty na dětskou gastroenterologii.

G2. Klinická pozorování ukazují na to, že infliximab i adalimumab jsou bezpečné léky a jejich podávání je možné i v průběhu gravidity ^(43-45) . Protože prostupují placentami bariérou, doporučuje se ukončit léčbu infliximabem nebo adalimumabem na konci druhého trimestru gravidity ⁽⁴⁴⁾ . V současné době nejsou dostatečná data prokazující bezpečnost této léčby v laktaci ⁽⁴⁶⁾ .

G3. Perioperační podání infliximabu u Crohnovy nemoci nezvyšuje riziko časných (do 30 dnů) ani pozdních pooperačních komplikací. Predoperační podávání biologické terapie může být výhodné v tom ohledu, že může snížit rozsah infiltrátu, ohraničit zánět na střevě a vést k menšímu rozsahu chirurgického výkonu ⁽⁴⁷⁾ . Kombinace chirurgické léčby a biologické terapie je žádoucí u perianálních projevů Crohnovy choroby a komplikací (drenáž, fistulotomie, fistulektomie) ⁽⁷⁾ . U nemocných s ulcerózní kolitidou některé retrospektivní studie ukazují na to že, perioperační podávání před vytvořením IPAA mohou zvyšovat frekvenci septických komplikací a malfunkci pouche a pouchitidy ⁽⁴⁸⁾ . Prospektivní sledování potvrzující výše uvedené v současné době však chybí.

G4. Živé atenuované vakcíny jsou kontraindikovány v průběhu léčby imunosupresivní terapií včetně biologické léčby. Eventuální vakcinace by měla být podána v časovém odstupu minimálně 3 týdnů před zahájením imunosupresivní léčby. Neživé vakcíny jsou naopak považovány za bezpečné, imunosupresivní terapie však může způsobit oslabení jejich účinku ^(49,50) .

G5. Některé recentní práce ukazují na možnost zvýšeného rizika cervikálních dysplazií v souvislosti s užíváním imunosupresiv včetně biologické léčby ^(51,52) . Tato data je však nutno ověřit prospektivním sledováním na větších souborech pacientek po dostatečně dlouhou dobu.

H. Podávání infuzí infliximabu a monitorování pacientů

H1. Aplikaci infuzí nebo injekcí provádí speciálně vyškolený středně zdravotnický personál. Před, v průběhu a po aplikaci jsou měřeny základní životní funkce.

H2. Místnost pro aplikaci je vybavena pohodlnými křesly nebo lůžky a veškerým vybavením pro zvládání těžkých alergických reakcí a pro resuscitaci.

H3. Klinické monitorování efektivity léčby a výskytu nežádoucích účinků terapie je v rukou ošetřujícího lékaře. Je doporučeno pečlivě monitorovat pacienty včetně oportunních infekcí v průběhu podávání léku a v období 6 měsíců po skončení léčby.

H1. Aplikace infuzí s infliximabem nebo injekcí s adalimumabem provádí proškolený zdravotnický personál (IBD sestry), který je seznámen s nežádoucími účinky terapie včetně alergických reakcí, které se mohou objevit v průběhu a po aplikaci léku.

H2. Je vhodné, aby léčba probíhala ve speciálně vybavených a k tomuto účelu určených místnostech, kde je veškeré přístrojové a medikamentózni vybavení pro řešení závažných alergických reakcí. Musí být zajištěna dostupnost anesteziologa a lůžka na jednotce intenzivní péče včetně možnosti umělé plieni ventilace.

H3. Ošetřující lékař kontroluje klinický stav pacienta, efektivitu podávané terapie a výskyt nežádoucích účinků. Rozhoduje o léčebné strategii a eventuálním předčasném ukončení léčby. V průběhu léčby jsou nutné pravidelné laboratorní kontroly. U nemocných na dlouhodobé terapii je vhodné 1x za 6 měsíců opakovat screening na latentní tuberkulózu provedením Quantiferon testu ⁽²⁰⁾ .

CH. Profylaxe alergických reakcí na infliximab a jejich léčba

CH1. V případě proběhlé infuzní reakce na IFX je doporučeno podat hydrocortizon 250 mg i.v. 30 minut před infuzí; eventuálně 40 mg prednisonu 12 hodin per os před infuzí nebo převést na terapii adalimumabem.

CH2. V případě alergické reakce opožděného typu je indikované podání prednisonu 40 mg denně dva dny před infuzí a 5-7dnů po podané infuzi, preferováno je převedení na terapii adalimumabem.

CH3. V případě alergické reakce nutno okamžitě přerušit infuzi, podat hydrocortison a dithiaden bisulepin hydrochlorid i.v. případně kalcium, kyslík, monitorovat vitální funkce. O dalším postupu rozhoduje ošetřující lékař.

CH1. Alergické infuzní reakce reakce (anafylaktoidního typu) jsou většinou spojeny se vznikem tzv. anti-infliximabových protilátek. Jejich rutinní stanovení v klinické praxi se zatím nezdá být přínosné ^(53,54) . Infuzní alergické reakce jsou nejčastější při epizodickém podávání infiixi-mabu a také při opakování biologické terapie v časovém intervalu delším než 6 měsíců ⁽⁵⁴⁾ . Bylo potvrzeno, že profylaxe hydrocortisonem před podáním infuze, současná terapie imuno-supresivy a dlouhodobá - udržovací léčba infliximabem v pravidelných časových intervalech významně snižují vznik protilátek, zvyšují koncentraci infiiximabu v séru a snižují frekvenci alergických reakcí ^(55,56) .

CH2. Alergická reakce opožděného typu se dostavuje za 2-10 dnů po aplikaci léčby. Nepříznivé reakci lze zabránit podáním kortikoidů před a po podání infuze, v současné době je preferováno převedení pacienta na kompletně humánní protilátku adalimumab. CH3.V každém centru, kde se biologická terapie podává, musí být erudovaný personál, zahrnující IBD sestry a lékaře, který okamžitě reaguje na vzniklou situaci. Pro případ těžké reakce ohrožující nemocného bezprostředně na životě musí být zajištěna anesteziologicko-resuscitační péče.

I. Monitorování efektivity a bezpečnosti biologické léčby

V každém centru pro biologickou léčbu je doporučeno vést databázi pacientů léčených biologickými preparáty pro možnost průběžného monitorování účinnosti léčby a výskytu nežádoucích účinků.

LITERATURA

• 1. Lukáš M. Biologická terapie idiopatických střevních zánětů. Remedia 2007; 17(4): 348-355.
• 2. Peyrin-Biroulet L, Desreumaux P, Sandborn W J, Colombel JE Crohrís disease: beyond antagonists of tumor necrosis factor. Lancet 2008; 372: 67-81.
• 3. Zbořil V. Biologická terapie v gastroenterologii Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie 2007; 61(6): 287-292.
• 4. Hanuaer SB, Feagan BG, Lichtestein GR, et al. Maintenance infliximab for Crohn's disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet 2002; 359: 1541-1549.
• 5. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med 1999; 340: 1398-1405.
• 6. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn's disease. N Engl J Med 2004; 350: 876-885.
• 7. Parsi MA, Lashner BA, Achkar J-P, et al. Type of fistula determines response to infliximab in patients with fistulous Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2004; 99(3): 445-449.
• 8. Rutgeerts P, Vermeire S, Van Assche G. Mucosal healing in inflammatory bowel disease: impossible ideal or therapeutic target? Gut 2007; 56: 453-455.
• 9. Travis SPJ, Stange EF, Colombel JF, et al. ECCO guidelines for treatment of Crohn's disease. Gut 2006; 55(Suppl I): i16-i35.
• 10. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, et al. Infliximab for the induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005; 353: 2462-2476.
• 11. Jarnerot G, Hertervig E, Trios-Liby, I et al. Infliximab therapy as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo controlled study. Gastroenterology 2005; 128: 1805-1811.
• 12. Herfarth H, Obermeier F, Andus T, et al. Improvement of arthritis and arthralgia after treatment with infliximab (Remicade) in a German prospective, open-label, multicenter trial in refractory Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2688-2690.
• 13. Fries W, Giofre MR, Catasano M, et al. Treatment of acute uveitis associated with Crohn's disease and sacroileitis with infliximab. Am J Gastroenterol 2002; 97(2): 499-500.
• 14. Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A, et al. Infliximab for the teratment of pyoderm gangrenosum: a randomised, doubleblind, placebo controlled trial. Gut 2006; 55: 505-509.
• 15. Braun J, Brandt J, Listing J, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 2002; 359(9313): 1187-1193.
• 16. Barrie A, Regueiro M. Biologic therapy in the management of extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2007; 11: 1424-1429.
• 17. Honimes DW, Erkelens W, Ponsioen C, et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized study of infliximab in primary sclerosing cholangitis. I Clin Gastroenterol 2008; 42(5): 522-526.
• 18. Seiderer J, Goke B, Oschenkun T, el al. Safety aspects of infliximab therapy in inflammatory bowel disease patients: a retrospective cohort study in 100 patients German University Hospital. Digestion 2004; 70: 3-9.
• 19. Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with Infliximab tumor necrosis alpha neutralizing agent. N Engl J Med 2001; 345(15): 1098-1104
• 20. Česká pneumologická a ftizeologická společnost: www.pneumologie.cz
• 21. Mohan N, Edwards ET, Cupps TR, et al. Demyelination occuring during anti-tumor necrosis factor alpha therapy for inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44(12): 2862-2869.
• 22. Thomas CW Jr, Weinshenker BG, Sandborn WJ. Demyelination during anti-tumor necrosis factor alpha therapy for Crohns disease. Inflamm Bowel Dis 2004; 10(1): 28-31.
• 23. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Munoz S, et al. Autoimmune disease induced by TNF-targeted therapies. Medicine 2007; 86: 242-251.
• 24. AGA guidelines for the use of biological therapy in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2007; 133: 312-339.
• 25. Chung ES, Packer M, Lo KH, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot trial of Infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart failure: results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial. Circulation 2003; 107(25): 3133-3140.
• 26. Nathan DM, Angus PW, Gibson PR. Hepatitis B and C virus infections and anti-tumor necrosis factor therapy: guidelines for clinical approach. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21(9): 1366-1371.
• 27. Sandborn WJ, Hanauer SB. Infliximab in the treatment of Crohns disease: a user's guide for clinicians. Am J Gastroenterol 2002; 97(12): 2962-2972.
• 28. Hommes DW, Oldenburg B, van Bodegraven AA, et al. Guidelines for treatment with infliximab for Crohns disease. The Netherlands Journal of Medicine 2006; 64: 219-229.
• 29. Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtestein GR, et al. Comparison scheduled and episodic treatment strategies in Crohns disease. Gastroenterology 2004; 126: 402-413.
• 30. Lemami M, Mary J-Y, Duclos B, et al. Infliximab plus azathioprine for corticosteroid-dependent patients with Crohns disease: a randomized placebo-controlled trial. Gastroenterology 2006; 130: 1054-1061.
• 31. D'Haens G, Baert P, Van Assche G, et al. Early combined immunossuppresion or conventional management in patients with newly diagnosed Crohns disease: an opened randomized trial. Lancet 2008; 371: 660-667.
• 32. Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns RA, et al. Adalimumab induction therapy for Crohn disease previously treated with infliximab: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146(12): 829.
• 33. Baert F, Noman M, Vermeire S, et al. Influence of Immunogenicity on the Long-Term Efficacy of Infliximab in Crohns disease. N Engl J Med 2003; 348: 601-608.
• 34. Vermeire S, Noman M, Van Assche. Effectiveness of concomitant immunosuppressive therapy in supres-sing the formation of antibodies to infliximab in Crohns disease. Gut 2007; 56(9): 1226-1231.
• 35. Van Assche G, Magdelaine-Beuzelin C, D'Haens G, et al. Withdrawal of immunosuppression in Crohns disease treated with scheduled infliximab maintenance: A randomized trial. Gastroenterology 2008; 134: 1861-1868.
• 36. Vermeire S, Louis E, Carnonez A, et al. Demographic and clinical parameters influencing the short-term outcome of anti-tumor necrosis factor (infliximab) treatment in Crohns disease. Am J Gastroenterol 2002; 97:2357-2363.
• 37. Parsi MA, Achkar JP, Richardson S, et al. Predictors of response to infliximab in patients with Crohns disease. Gastroenterology 2002; 123(3): 707-713.
• 38. Hanuaer SB, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al. Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohns disease: the CLASSIC-1 trial. Gastroenterology 2006; 130: 323-333.
• 39. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al. Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohns disease: the CHARM trial. Gastroenterology 2007; 132: 52-65.
• 40. Hyams J, Crandall W, Kugathasan S, et al. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate to severe Crohns disease in children. Gastroenterology 2007; 132: 863-873.
• 41. Wewer V, Riis L, Vind I, et al. Infliximab dependency in national cohort of children with Crohns disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 40-45.
• 42. de Ridder L, Rings EH, Damen GM, et al. Infliximab Dependency in pediatrie Crohns disease: long-term follow up of an unselected cohort. Inflamm Bowel Dis 2008; 14(3): 353-358.
• 43. O'Donnell S, O'Morain C. Review article: Use of anti-tumour necrosis factor therapy in inflammatory bowel disease during pregnancy and conception. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 885-894.
• 44. Katz JA, Antoni C, Keenan GF, et al. Outcome of pregnancy in women receiving infliximab for the treatment of Crohns disease and rheumatoid arthritis. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2385-2392.
• 45. Vesga L, Terdiman, Mahadevan U. Adalimumab use in pregnancy. Gut 2005; 54: 890.
• 46. Stengl JZ, Arnold HL. Is infliximab safe to use while breastfeding? World J Gastroenterol 2008; 14(19): 3085-3087.
• 47. Colombel JF, Loftus EV, Tremaine WJ, et al. Early postoperative complications were not increased in patients with Crohns disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy. Am J Gastroenterol 2004; 99:878-893.
• 48. Mor IJ, Vogel JD, da Luz Moreira, et al. Infliximab in ulcerative colitis is associated with an increased risk of postoperative complications after restorative proctocolectomy Dis Colon Rectum 2008; 51: 1202-1210.
• 49. D'Haens G. 3rd Annual European Conference: Perspectives in IBD. Prague, 6.-7. 6. 08
• 50. Viget N, Vernier-Massouille G, Salmon-Ceron D et al. Opportunistic infectious in patients with inflammatory bowel disease: prevention and diagnosis. Gut 2008; 57: 549-558.
• 51. Venkatesan T, Beaulieu D, Ferrer V et al. Abnormal PAP smears, cervical dysplasia and immunomodulator therapy in women with inflammatory bowel disease (IBD). Gastroenterology 2006; 130: A3.
• 52. Kane S, Khatibi B, Reddy D. Higher Incidence of Abnormal Pap Smears in Women with Inflammatory Bowel Disease. Am J Gastroenterol 2008; 103: 631-636.
• 53. Maser EA, Villela R, Silverberg MS, et al. Association of trough serum infliximab to clinical outcome after scheduleded maintenance treatment for Crohns disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1248-1254.
• 54. Hanuaer SB, Wagner CL, Bala M, et al. Incidence and importace of antibody response to infliximab after maintenance or episodic treatment in Crohns disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 542-553.
• 55. Farrell RJ, Alsahli M, Jeen YT, et al. Intravenous hydrocortisone premedication reduces antibodies to infliximab in Crohns disease: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2003; 124: 917-924.
• 56. Vermeire S, Norman M, Van Assche G, et al. The effectiveness of concomitant immunosuppressive therapy to suppress formation of antibodies to infliximab in Crohns disease. Gut 2007; 56: 1226-1231.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené