Biologika v léčbě idiopatických střevních zánětů – počtvrté
Martin Bortlík Orcid.org 1,2,3
+ Pracoviště
Vážení čtenáři,
idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease), jimž je tradičně věnováno první číslo každého ročníku Gastroenterologie a hepatologie, patří nepochybně mezi „velká témata“ současné gastroenterologie. Je zřejmé, že významnou měrou k tomu přispěla biologická terapie těchto onemocnění. Stala se zásadním přínosem pro pacienty, přinesla změnu do systému péče o nemocné a dramaticky změnila ekonomickou situaci a relace nejen v oblasti IBD, ale de facto v celé gastroenterologii.
Jedním z benefitů současné situace je i zvýšený zájem o studium patogenetických mechanizmů a s ním související vývoj a zavádění nových biologik a dalších inovativních léčiv do terapie IBD. Spolu se změnami, které probíhají v oblasti již používaných biologických preparátů, tak narůstá potřeba orientovat se ve spektru těchto léčiv, jejich indikacích a výhodách, ale také rizicích – teoretických, ale zejména těch reálně se vyskytujících.
V tomto čísle Gastroenterologie a hepatologie nabízíme aktualizovaná doporučení pro podávání biologické léčby (BL), která pravidelně připravuje Pracovní skupina pro IBD [1]. Jejich základem je přehled indikací, kontraindikací a nežádoucích účinků všech v současné době používaných preparátů. Pro obě nozologické jednotky jsou aktuálně k dispozici čtyři látky: infliximab, adalimumab, golimumab a vedolizumab pro ulcerózní kolitidu (UC – ulcerative colitis), pro nemocné s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) pak infliximab, adalimumab, vedolizumab a ustekinumab. V případě infliximabu a nově i adalimumabu je možno využít i biosimilárních variant těchto preparátů, jejichž klinická účinnost a bezpečnost se nijak neliší od originálních předchůdců. Zavedení biosimilárního infliximabu před 5 lety přitom významně snížilo cenu anti-TNF (tumor nekrotizující faktor) protilátek a umožnilo dramatický nárůst počtu léčených pacientů.
Neméně důležitým aspektem pro terapii IBD je příchod léčiv s odlišným mechanizmem účinku, než mají „tradiční“ biologika, tedy anti-TNF protilátky. Již od roku 2014 je pro obě nemoci k dispozici VDZ, protilátka proti integrinovým receptorům aktivovaných leukocytů selektivně působící v trávicí trubici. V únoru 2018 pak přibyl do spektra biologických preparátů používaných pro terapii CD zatím poslední lék – UST [2]. Jde o plně humánní, monoklonální IgG1 (imunoglobulin G1) protilátku proti společné podjednotce (p40) dvou cytokinů – interleukinu 12 (IL-12) a interleukinu 23 (IL-23). Obě molekuly hrají významnou roli v patogenezi CD, konkrétně se podílejí na diferenciaci CD4+ lymfocytů do Th1 a Th17 klonů. Blokáda této cesty UST snižuje aktivitu uvedených klonů a potlačuje tvorbu dalších prozánětlivých cytokinů přispívajících k rozvoji střevního zánětu. Na základě výsledků klinického programu UNITI (UNITI 1, 2 a IM-UNITI) byl ustekinumab, již dříve používaný v léčbě psoriázy a psoriatické artritidy, uveden i do terapie CD.
Skutečnost, že máme k dispozici několik biologik s různým mechanizmem účinku, nabízí přinejmenším teoretickou šanci, že bude možno pacientům terapii „ušít na míru“. Tento ideál současné medicíny má však, alespoň v případě IBD, zásadní „háček“. Etiologie CD i UC zůstává neobjasněna, patogeneze je známa jen zčásti a navíc je evidentní, že v průběhu trvání střevního zánětu se podíl různých patogenetických cest mění. Zejména v případě CD se postupně zvyšuje podíl fibrogeneze ve střevě s následným rozvojem strukturálních změn obtížně ovlivnitelných jakoukoli současnou medikamentózní léčbou. I tento fakt přispívá k tomu, že u většiny pacientů je nejúčinnější první použité biologikum, zatímco s každým dalším efektivita zpravidla klesá. Absence markerů umožňujících odhalit hlavní patogenetickou cestu zánětu u konkrétního pacienta nás ovšem vrací na cestu klinické empirie a výběr „optimálního“ biologika závisí v ideálním případě na uvážlivém lékaři, který je obeznámen s výsledky klinického výzkumu, disponuje patřičnou vlastní zkušeností a – mimo jiné – není limitován při volbě léku managementem svého pracoviště. Splnění všech těchto podmínek může být obtížné, publikovaná doporučení by měla pomoci přinejmenším s první z nich.
Terapie BL již dávno není něčím exkluzivním, stala se rutinní součástí léčby IBD. Je velmi účinným nástrojem, který dokáže zásadně pomoci, ale i uškodit. Spektrum nežádoucích účinků biologik je pestré, nejvíce se tato problematika týká anti-TNF protilátek. Jejich systémový imunosupresivní účinek je spojen s rizikem infekcí, které jsou nejčastější závažnou komplikací. Kombinace příslušného očkování (pneumokok, chřipka, hepatitida B), informovanosti pacienta a dobře nastaveného systému sledování léčených pacientů, ideálně i s přispěním specializované IBD sestry, by měla riziko závažných infekčních komplikací minimalizovat. S komplikací pacienta léčeného biologikem se může samozřejmě setkat každý gastroenterolog – o důvod více, aby alespoň tato část doporučení neunikla pozornosti ani těch kolegů, kteří nepracují přímo v některém z center pro podávání BL pacientům s IBD.
Nástup biosimilárních biologik, příchod nových preparátů, narůstající počty pacientů i center BL – to vše byly pádné důvody pro založení registru IBD pacientů léčených biologiky a inovativními preparáty, registru CREdIT. Od března 2016, kdy byla jeho činnost zahájena, do konce ledna 2019 bylo do registru zařazeno více než 3 600 pacientů. Opakovaně jsme data z registru, jehož činnost je v kompetenci České gastroenterologické společnosti, využili k jednání se zdravotními pojišťovnami, Státním ústavem pro kontrolu léčiv i k publikačním aktivitám na akcích naší odborné společnosti. Další podrobné informace a data z tohoto registru mohou čtenáři Gastroenterologie a hepatologie očekávat na stránkách tohoto časopisu ještě v letošním roce.
Součástí tohoto čísla jsou i dvě původní práce zaměřené na biologickou terapii IBD [4,5]. Jsou věnovány problematice „nových“ biologik – VDZ a UST – a jsou doplněny kazuistikou popisující první případ nemocné v ČR léčené v graviditě UST [6]. Je velmi potěšující, že autory všech tří zmíněných prací jsou kolegové mladí, v případě původních prací dokonce studenti medicíny. Jejich zájem o obor a také schopnost publikovat výsledky klinického výzkumu v odborném periodiku jsou, doufejme, příslibem světlých zítřků české gastroenterologie.
Přeji vám příjemné a poučné čtení!
koeditor sekce IBD
mbortlik@seznam.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Bortlík M, Ďuricová D., Douda T et al. Doporučení pro podávání biologické terapie pacientům s idiopatickými střevními záněty: čtvrté, aktualizované vydání. Gastroent Hepatol 2019; 73 (1): 11–24.
2. Lukáš M. Ustekinumab – nová bilogická léčba pro pacienty s Crohnovou chorobou. Gastroent Hepatol 2017; 71 (2): 178–180. doi: 10.14735/amgh2017178.
3. Feagan BG, Sandborn WJ, Gasink C et al. UNITI–IM-UNITI Study Group. Ustekinumab as induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 016; 375: 1946–1960.
4. Pudilová K, Kolář M, Ďuricová D et al. Early vedolizumab trough levels are not associated with short-term responses in patients with inflammatory bowel disease. Gastroent Hepatol 2019; 73 (1): 32–36.
5. Kolář M, Ďuricová D, Bortlik M et al. Vedolizumab vs. ustekinumab as second-line therapy in Crohn’s disease in clinical practice. Gastroent Hepatol 2019; 73 (1): 25–31.
6. Lukešová L, Nedbalová L, Šerclová Z. Léčba Crohnovy choroby ustekinumabem v těhotenství – kazuistika. Gastroent Hepatol 2019; 73 (1): 43–45.