Správná odpověď na kvíz
Milan Lukáš Orcid.org 1
+ Pracoviště
Správná odpověď na kvíz
Osteomyelitida distálního femuru (Brodieho absces) jako komplikace systémové imunosuprese
Jako Brodieho absces je označována subakutní osteomyelitida vznikající hematogenním rozsevem, která může perzistovat až několik let, než dojde k projevům akutní osteomyelitidy. Často bývá vyvolán mikroorganizmy s nízkou virulencí. Výsledek magnetické rezonance pravého kolenního kloubu a distální diafýzy femuru prokázal rozsáhlou infiltraci spongiózy a dřeňové dutiny distální diafýzy femuru s vytvořenou laločnatou dutinou velikosti 23 × 22 × 35 mm a s další navazující oblastí, kde proběhly rozpadové změny. Bylo patrné prosáknutí přiléhajících měkkých tkání v okolí postižené kosti. Na základě těchto nálezů byla pacientka indikována k operační revizi. Operace byla provedena dne 7. ledna 2016 na Ortopedické klinice Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví a 1. LF UK a FN Na Bulovce operatérem dr. Šumanem. Při operaci byl nalezen rozsáhlý intraozeální absces a byla zavedena jeho drenáž. Kultivačně byla potvrzena infekce Staphylococcus aureus. Po drenáži a dlouhodobé antibiotické terapii se stav nemocné upravil, zcela ustoupily bolesti v pravém kolenním kloubu. Terapie adalimumabem byla ukončena a zavedena léčba vedolizumabem.
Popsaný případ demonstruje vznik závažné infekční komplikace při dlouhodobé anti-TNF-α léčbě. Nejspíše se jednalo o hematogenní diseminaci protrahované kožní stafylokokové infekce. Infekční komplikace u pacientů na anti-TNF terapii jsou relativně častými příhodami a také jsou jedny z vedoucích důvodů pro ukončení dlouhodobé terapie těmito léky. Kůže, dýchací cesty a močový systém jsou nejčastějšími orgány, u kterých k infekčním komplikacím dochází. V diferenciální diagnostice této komplikace bylo nutné pomýšlet také na možnost mimoplicní tuberkulózy. Jmenovaná je prototypem pacienta s CD, který vykazuje od počátku celou řadu nepříznivých prognostických známek. Jde o dětský věk v době diagnózy choroby, penetrující formu nemoci, přítomnost perianální choroby a nutnosti podávat kortikoidy od stanovení diagnózy onemocnění. Kožní komplikace v podobě tzv. psoriaziformních eflorescencí nebo pyodermických projevů se vyskytují asi u 15–20 % pacientů léčených anti-TNF preparáty. Vznik metastatického postižení skeletu je vzácnou komplikací, která je důsledkem dlouhodobé inaktivace TNF-α, který má významnou úlohu při obraně proti infekci. Po vyřešení této komplikace bylo nutné nemocnou dále léčit pro agresivní typ CD, a proto jsme se rozhodli zahájit terapii vedolizumabem, který nemá systémový efekt a jeho protizánětlivý vliv je limitován na trávicí trakt. Diferenciální diagnostika kloubních obtíží, které se objevují u některých nemocných s CD na biologické léčbě, je poměrně široká. Nejčastěji je zvažována možnost mimostřevních projevů střevního zánětu při ztrátě protizánětlivé účinnosti biologické léčby. Jinou eventualitou je indukce imunopatogenních mechanizmů anti-TNF léčbou v rámci tzv. paradoxní autoimunitní reaktivity, nejčastěji se jedná o projevy tzv. lupus-like syndromu. Další možností jsou parainfekční artralgie při systémové infekci, zpravidla doprovázené teplotami a pozitivními laboratorními známkami zánětu. Projevy metastatického postižení kosti a vznikem Brodieho abscesu v blízkosti velkého kloubu, který dává vznik úporných a progredujícím artralgiím, je však mimořádně vzácný.
prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty
ISCARE I.V.F. a. s.
Jankovcova 1569/2c
170 00 Praha
milan.lukas@email.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené