Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2): 88-93.

Zažívací potíže při diabetes mellitus - příčiny, diagnostika a terapie

Vladimír Kojecký1

+ Pracoviště

Souhrn


Zažívací obtíže jsou u diabetiků časté. Příčin je více: špatná kompenzace diabetů, dysfunkce střevního nervového systému, dysmotilita, léky. Obtíže jsou variabilní, v čase kolísající. Korelace mezi subjektivními symptomy a dysfunkcí jednotlivých částí zažívacího traktu je slabá. Základem léčby je zlepšení kompenzace diabetů. Shrnuty jsou současné možnosti terapie.

Klíčová slova: diabetes mellitus - dyspepsie – prokinetika.

Zažívací potíže patří ke steskům ztrpčujícím život lidský. Dyspeptické obtíže zhoršují kvalitu života(1) a jsou významnou příčinou morbidity i u diabetiků(1,2). Přesto jim nebývá v praxi věnována dostatečná pozornost.

Během roku potkají zažívací potíže asi desetinu osob a někdy za život je pocítí až polovina celé populace(3). U diabetiků je výskyt zažívacích obtíží uváděn velmi variabilně od 2 % do 76 %, pokud zahrneme i potíže dolní(4,5). V pracích ze specializovaných center se toto číslo pohybuje kolem 40-50 % a nižší prevalence je zjiš»ována v populačních studiích(3,6). V otázce, zda jsou u diabetiků obtíže častější, nepanuje všeobecná shoda(7). Zdá se, že zvláště s horními zažívacími obtížemi se u nich setkáme častěji a že diabetici mají i více jednotlivých potíží než nediabetici (např. 10 % má více než 3 potíže oproti 2 % nediabetiků)(8). Tak jako u jiných funkčních poruch i u diabetů četnost potíží během času kolísá. Celková prevalence se však zásadně nemění, protože vymizení potíží u jedněch osob je vyrovnáno novými potížemi u jiných osob(9).

Otázka, zda existují zažívací potíže specifické pro diabetiky, zůstávala dlouho otevřena a doposud není uspokojivě zodpovězena. V epidemiologických sledováních byly nejčastěji uváděny častá sytost, nauzea, pocit nadmutí, zácpa, průjem, dysfagie(10-12). Jejich poměrné zastoupení kolísá. Nejvíce bývá udávána časná sytost (26,8 % vs. 6,1 % nediabetiků), nauzea (22,7 % vs. 9,1 %) a zácpa (22,1 % vs. 10,3 %)(3, 11). Zajímavé podněty ke zkoumání této problematiky dává shluková analýza, která hodnotí vzájemnou vazbu mezi skupinami obtíží. S její pomocí lze zažívací potíže rozčlenit do skupin podle převládajících symptomů - horní dysmotilitní symptomy, nauzea, zvracení, průjem, zácpa. Hammer et al.(3) za použití této metody nenašli skupinu společnou pro diabetiky a nediabetiky, což hovoří pro odlišnou etiologii potíží. Diabetici se dále od nediabetiků lišili přítomností skupiny nauzea/zvracení, která byla spojena s horší kompenzací diabetů a léčbou antidiabetiky. Jelikož se předpokládá společná etiologie potíží v dané skupině, je tento přístup považován za přínosný pro další studium patofyziologických mechanismů.

Tak jako u nediabetiků si na zažívací potíže častěji stěžují ženy a přibývá jich s věkem(11).

ETIOLOGIE ZAŽÍVACÍCH POTÍŽÍ

V běžné populaci mají dvě třetiny obtíží funkční původ. Ve zbývajících 40 % jde o projev onemocnění zažívacího traktu nebo jiného orgánu. Diabetes mellitus má svá specifika.

Prevalence horních zažívacích obtíží, jako je časná sytost, nauzea, je vyšší u diabetiků se špatnou dlouhodobou kompenzací(11) a tato korelace byla potvrzena více autory(13,14). Podobný vliv má i akutní hyperglykémie, nad cca 15 mmol/l(15). Hyperglykémie modulací percepce signálů z proximální části zažívacího traktu zvyšuje viscerální senzitivitu a vnímání potíží. Hyperglykémie dále mění aktivitu žaludečního pacemarkeru, zvyšuje výskyt arytmií, což může přispívat k potížím(14).

Původně se věřilo, že horní zažívací potíže u diabetiků jsou přímým důsledkem zhoršené evakuace žaludku - gastroparézy Korelace mezi zažívacími potížemi a rychlostí evakuace je obecně slabá(1), navíc nemocní s gastroparézou nemusí mít potíže žádné. Některé práce z poslední doby však zaznamenaly, že břišní plnost a nadmutí břicha, zvláště postprandiální a dostatečně silné, byly spojeny s poruchou evakuace žaludku(15). U diabetiků je popisována řada odchylek v motilitě celého zažívacího traktu, např. porušená peristaltika jícnu s terciálními spazmy, nekoordinovaná hyperaktivita tenkého střeva, dyskineze žlučových cest, bez toho že by existovala specifická symptomatologie. Obecně jsou potíže považovány za obecný odraz dysmotility či změněné viscerální senzitivity než za projev konkrétní motorické poruchy(1,15,16).

U diabetických zvířat je nacházen deficit řady neurotransmiterů a odchylky v četnosti enterochromafinních buněk trávicího traktu účastnících se regulace gastrointestinální motility, např. gastrického inhibičního peptidu (GIP), motilinu, glukagon-like peptidu 1 (GLP-1), amylinu. Některé z nich, GLP-1, cholecystokinin jsou při parenterálním podání schopny vyvolat zažívací potíže, a lze si představit, že by mohly hrát roli při vzniku obtíží(17).

Existují důkazy pro podíl viscerální hypersenzitivity na mechanické, chemické a nutriční stimuly, která mění subjektivní vnímání u diabetiků(1). U osob s organicky podmíněnou dyspepsií tato hypersenzitivita chybí. Na druhé straně samotná hypersenzitivita nemusí být zárukou zvýšeného výskytu obtíží, jak bylo ukázáno u osob s funkční dyspepsií(18). Je známa zvýšená citlivost diabetiků vůči sekundárním gastrointestinálním infekcím. Bakteriální přerůstání v tenkém střevě při poruše normální motility (hypomotilita, vymizení migrujících motorických komplexů s retrográdní kolonizací z tlustého střeva) je jednou z příčin bolestí břicha a „diabetického průjmu"(19). Část pacientů může mít potíže v souvislosti s medikací, především s metforminem, acarbózou. Terapie deriváty sulfonylurey není provázena zažívacími potížemi.

SYMPTOMATOLOGIE

Pyróza, regurgitace jsou příznaky typické pro refluxní chorobu. Prevalence refluxních potíží u diabetiků kolísá od 2 do 39 %. Typická pyróza je udávána nejvíce (8-27 %)(19). Samotný patologický gastroezofageální reflux je u diabetiků častější, zvláště u starších než u ostatní populace. V neselektované skupině diabetiků byl prokázán ve 45 %(20) a u necelé třetiny asymptomatických diabetiků(21). U poloviny osob jsou obtíže provázeny endoskopicky detekovatelnou ezofagitidou(22). Dříve byla za jednu z příčin gastroezofageálního refluxu považována gastroparéza. Novější práce ukazují, že se zvýšenou expozicí terminálního jícnu refluxem je spojena jen pomalá evakuace proximální části žaludku, ne gastroparéza jako taková. Reflux byl detekován častěji u osob s autonomní neuropath, což je dáváno do souvislosti s vyšší incidencí přechodných relaxací dolního jícnového svěrače(21). Otázkou zůstává, jak velkou roli zde může hrát samotná kyselá žaludeční sekrece, protože u diabetů se můžeme setkat se zvýšenou, sníženou i normální produkcí žaludeční kyseliny(24-27).

Dysfagie byly při cílených dotazech zjištěny jen u 4-16 % osob(4). Poruchy jícnové motility, které mohou vyvolávat obtíže (simultánní kontrakce, porucha relaxace dolního jícnového svěrače, snížení propulzní aktivity), jsou diabetiků časté, avšak většinou asymptomatické(28).

Na pocit napětí v epigastriu, nadmutí, předčasnou sytost si stěžuje 12-20 % nediabetické populace. U diabetiků jsou tyto potíže také časté (až 30 %)(29). Jde o symptomy necharakteristické, které mají různé patofyziologické podklady. Od poruchy motility, přes změny myoelektrické aktivity (žaludeční „arytmie"), vlivy hormonální, změněnou percepci a podněty mohou pocházet i z jiných orgánů, než je žaludek. Podílet se mohou poruchy intragastrické distribuce stravy(15,30). Plnost a nadmutí v některých pracích jevily spojitost s rychlostí vyprazdňování žaludku(11).

Nauzea a zvracení jsou často považovány za průvodní známky diabetické gastroparézy. Práce cíleně analyzující tyto vztahy jednoznačnou souvislost nepotvrdily(31,32). Přesto je u každého opakujícího se zvracení na místě vyloučit mechanickou překážku v gastroduodenu (tumor, pylorostenózu). Nauzea a zvracení často provází závažnější dekompenzaci diabetů a diabetickou ketoacidózu.

Průjem (spolu s dalšími zažívacími poruchami bývá zahrnován do tzv. diabetické enteropatie) je diabetiky udáván proměnlivě od 8 do 22 %. Ve vyšším procentu jsou postiženi diabetici 1. typu. Ne každý průjem u diabetika je tzv. diabetický průjem. Asi polovina případů „diabetického" průjmů má jinou zjistitelnou příčinu. Inkontinenci, bakteriální přerůstání, poruchu zevně sekretorické funkce pankreatu(19). Anorektální dysfunkce a inkontinence postihuje až 20 % zvláště starších osob a u podobného procenta nemocných lze očekávat poruchu zevně sekretorické funkce pankreatu způsobenou pankreatickou atrofií či poruchou sekreční regulace pankreatu(19). Významná steatorhea je však vzácná. Chronický průjem bývá jedním z projevů malabsorpce. S celiakií se u diabetiků 1. typu setkáváme mnohem častěji (4-10 %) než u běžné populace. Až v 90 % diagnóza diabetů předchází diagnóze celiakie.

U diabetiků 2. typu jsou nejčastější příčinou průjmů biguanidy či nadměrný konzum umělých sladidel se sorbitolem. Ve zbývající polovině případů lze uvažovat o alteraci motility absorpce či sekrece střevní - o „pravém" diabetickém průjmů. Jeho patofyziologie není dostatečně objasněna. Předpokládá se alterace motility rezorpce a sekrece střevní při dysfunkci střevního nervového systému. Diabetický průjem nemusí být trvalý paradoxně bývá střídán obdobími zácpy.

Zácpa je ze všech zažívacích obtíží u diabetiků nejčetnější (1/5 diabetiků 1. typu, až 2/3 diabetiků 2. typu)(19,33), přesto je o její patofyziologii málo známo. Tranzit tlustým střevem bývá zpomalen a zachovalá reakce svalů na cholinergika ukazuje na poruchu regulace. Typicky je snížená motorická odpověď na stravu (gastrokolický reflex), souvislost s kardiovaskulární autonomní neuropatií není jednoznačná. Při nově vzniklé zácpě je i u diabetika nutné vyloučit jiné příčiny, běžné u nediabetiků - organické stenózy hypotyreózu, u refrakterních případů anorektální dysfunkci(34).

Abdominální bolest patří k nejméně probádaným jednotkám. Algický doprovod obtíží je u diabetiků častý. Vzácnou příčinou nevysvětlitelné thorakoabdominální bolesti je tzv. diabetická thorakoabdominální polyradikulopatie. Jde o kolísající bolesti břišní stěny jedno nebo oboustranné, často horší v noci, provázené změnou kožní citlivosti, hubnutím a vyklenutím stěny břišní. Patofyziologicky se předpokládá ischemické postižení nervů v důsledku imunní vaskulitidy(35). Zvracení a bolesti břicha patří do obrazu diabetické ketoacidózy Diferenciálně diagnosticky je vždy nutné myslet na možnost vyvolávající náhlé příhody břišní. Zvláštní kategorií je diabetická pseudoperitonitida, imponující jako akutní peritonitis. Symptomy po úpravě vnitřního prostředí a hyperglykémie mizí.

DIAGNOSTIKA

Základní diagnostika obnáší: cílenou anamnézu, fyzikální vyšetření, laboratorní screening. Pokud obraz neukazuje na funkční původ, je nutné další došetření, zvláště pokud jsou přítomny tzv. alarmující symptomy. Speciální vyšetření volíme podle předpokládané lokalizace poruchy. Gastroskopii při dysfagiích, odynofagiích nebo podezření na reflux, k vyloučení stenózy, ezofagitidy K objektivizaci kyselého refluxu je přínosná pHmetrie. Alternativou je terapeutický test inhibitory protonové pumpy. Scintigrafie jícnu nemá pro diagnózu refluxu nebo dysmotility jícnu význam. Více informací o průchodu polykací vlny podá RTG polykací akt, nejvýtěžnější je jícnová manometrie(36). Zlatým standardem pro objektivizaci rychlosti evakuace žaludku je scintigrafie s tuhou stravou, alternativou dechový test(37). Normální RTG žaludku či gastroskopie gastroparézu nevylučují. U diabetického průjmů je nutno myslet na jiné příčiny chronického průjmů a celiakii. Standardem pro vyšetření tlustého střeva je koloskopie, především při podezření na organické onemocnění. Lépe tolerovaná, ale méně přesná je irrigografie. Dobu pasáže lze vyšetřit pomocí RTG kontrastních markem. K detekci abnormit v průběhu defekace je určena defekografie(36). Nezapomínejme na běžné digitální vyšetření konečníku, které nás dobře informuje o tonu sfinkteru a případné inkontinenci. Bakteriální přerůstání lze posoudit pomocí dechových testů.

TERAPIE

Terapie je komplexní, ale při neznalosti přesné vyvolávající příčiny do jisté míry empirická. Předpokladem úspěchu je dosažení co nejlepší kompenzace diabetů.

DIETNÍ LÉČBA

Dotaz na dietní omezení je jedním z prvních, které nám nemocní obvykle pokládají. Všeobecně platné doporučení neexistuje. Vycházíme z charakteru obtíží a individuální tolerance, při respektování dietních doporučení pro léčbu diabetu(38). Obecně je lépe snášena strava v menších porcích. Tolerance jednotlivých potravin je velmi rozličná. Ve studiích u osob s funkční dyspepsií nebyla identifikována potravina, která by obecně zažívací potíže zhoršovala nebo vyvolávala(39) s výjimkou tučných jídel. Evakuaci žaludku zhoršuje strava zbytková, vysoko energetická, a také kouření(40). Příznivě může zapůsobit lehká procházka po jídle(41). Při průjmů nejsou vhodná sladidla se sorbitolem.

FARMAKOTERAPIE

U diabetiků nelze snadno předvídat, zda je produkce kyseliny zvýšená nebo ne(24-27), přesto se i u nich běžně používají k ovlivnění zažívacích potíží blokátory kyselé žaludeční sekrece. Tato léčiva jsou nejefektivnější u obtíží refiuxního typu, nikoliv u osob s obtížemi dysmolitního charakteru(42). Užití prokinetika je volbou racionálnější a u diabetiků nabízí více výhod. Prokinetika zrychlují evakuaci žaludku, upravují intragastrickou distribuci stravy, tlumí žaludeční arytmie, teoreticky mohou ovlivňovat viscerální hypersenzitivitu(43) a nepřímo i zlepšovat kontrolu diabetu(43,44). Při zpomalené evakuaci žaludku je na místě terapeutický test prokinetikem po dobu 4 týdnů. Není důvod léčit asymptomatické poruchy(42).

Metoclopramid (Degan, Cerucal) je antagonistou dopaminových serotoninových receptorů s antiemetickým a prokinetickým účinkem. Žádoucí útlum nauzey souvisí s ovlivněním dopaminergních a serotoninergních receptorů v mozku. Ovlivnění motility horní části zažívacího traktu není velké. Metoclopramid má především sympto-matický efekt(45). Při delším podávání klesá jeho efekt a stoupá riziko nežádoucích účinků, především centrálních. Souvisí to s průnikem léků přes hematoencefalickou bariéru. U diabetiků s renální insuficiencí hrozí kumulace léčiva v organismu. Domperidon (Motilium) do centrálního nervového systému významně neproniká a vedlejší účinky jsou oproti metoclopramidu vzácné, efektivita je srovnatelná(45). Itoprid (Ganaton) je látkou chemicky podobnou metoclopramidu. Kombinuje centrální a periferní dopaminergní antagonismus, s inhibicí acetylcholinesterázy Přes hematoencefalickou bariéru prochází jen minimálně. Dík metabolizaci fiavinmonooxidázou je minimalizována možnost metabolických interferencí s jinými léky. Itoprid účinně tlumí zažívací obtíže. Nejen zvracení, ale působí i v případech, kdy dominuje pocit nadmutí, dyskomfort a bolest(46). Jeho efektivita byla ověřena ve více rozsáhlých studiích u osob s funkční dyspepsií(46,47). Obdobné práce u diabetiků zatím chybí. Sami jsme jej s úspěchem použili u diabetické gastroparézy kde itoprid normalizoval rychlost i průběh evakuace žaludku a zmenšil potíže bez vzniku tolerance i po trojměsíčním podávání(48).

Levosulpirid je dopaminergním antagonistou s prokinetickým působením. Používá se u dysmotilitní dyspepsie a nespecifických zažívacích obtíží. Upravuje porušenou intragastrickou distribuci stravy, je proto možné jej vyzkoušet tam, kde dominují obtíže postprandiální. U osob s diabetickou gastroparézou mimo to zlepšil i kompenzaci diabetu(44).

Další léčebné postupy jsou zkoušeny u symptomatických osob s gastroparézou. Erytromycin, přesto že má významný prokinetický efekt, obtíže významně nezlepšil(49). Slibné se jeví některé motilidy (agonisté motilinu odvození od makrolidů), jako např. mitemcinal(50). Kontrolovanou studií zatím nebyla nepotvrzena efektivita intrapylorické injekce botulotoxinu, jak ve zrychlení evakuace žaludku, tak ve zmírnění potíží(51). Významný symptomatický účinek (zvláště na nauzeu a zvracení) byl zaznamenán u žaludeční stimulace. Je zajímavé, že ústup potíží zde není striktně vázán na zlepšení evakuace, a může mu i předcházet(49).

Eradikace Helicobacter pylori není v léčbě zažívacích obtíží považována za přínosnou(52). Ve fázi zkoumání je modulace zažívacích potíží včetně pocitu hladu, inkretiny, ghrelinem(53,54).

Poruchy motility jícnu ve většině případů zvláštní léčbu nevyžadují. Pokud dominují symptomatické spazmy, jsou doporučovány kalciové blokátory - nitráty. Nifedipin, verapamil efektivně snižují amplitudu kontrakcí, ne však tíži symptomů. Účinek nitrátů nebyl kontrolovanými studiemi potvrzen. Inhibitor fosfodiesterázy, sildenafil tlumí amplitudu kontrakcí, vliv na potíže byl nekonstantní(55).

Léčba diabetického průjmů je svízelná. Při neznámé patogenezi je terapie empirická a jen symptomatická. Lékem volby je loperamid, agonista opioidních receptorů střevní stěny. Zpomaluje tranzit střevem, snižuje objem stolice a zvyšuje tonus vnitřního análního sfinkteru. Alternativou pro přechodné podávání je kodein a difenoxylát. Antidiarhoika jsou účinná především u osob s rychlým střevním tranzitem. U významného zpomalení střevní pasáže je riziko sekundárního bakteriálního přerůstání imitující zhoršení diabetického průjmů. Nesprávně bývá řešeno zvýšením dávky antidiarhoik. V tomto případě jsou indikována antibiotika (tetracykliny, metronidazol, cefalosporiny, rifaximin) po dobu 1-2 týdnů. Existuje několik malých studií prokazujících efektivitu klonidinu u diabetického průjmu(29). Klonidin stimulací alfa2 adrenergních receptorů na enterocytu tlumí intraluminální sekreci. U nás forma pro perorální aplikaci dostupná není. Dokumentován je příznivý efekt analogu somatostatinu, octreotidu, u refrakterních průjmů. Od zkusmé substituce pankreatických enzymů, pokud není přítomna steatorhea, nelze očekávat efekt(56).

Základní režimová opatření při zácpě jsou shodná s nediabetiky Zvýšení příjmu tekutin až na 2 l/den tam, kde je přívod nedostatečný, pravidelný pohyb, nácvik defekačního reflexu, zvýšení obsahu vlákniny v potravě (kolem 35 g/den). U hypomotilitního typu zácpy, kdy toto často nestačí, doplňujeme laxativa. Začínáme projímadly kontaktními a osmotickými (glycerinový čípek, laktulóza, minerální soli). Po magnéziu se defekace dostavuje do několika hodin, po laktulóze lze očekávat efekt od několika hodin do 2 dnů, podle užité dávky (15-45 ml/den). Při trvající obstipaci (méně než 2-3 stolice týdně) doplňujeme ke každodennímu užívání předchozích intermitentně stimulační laxativum. Projímadla na bázi piko-sulfátu (Guttlax. Laxygal), bisacodylu (Bisacodyl, Fenolax) a antrachinony (senna) jsou nemocnými oblíbená. Lékaři se jejich preskripci často brání ve strachu ze škodlivého působení. Obavy jsou při normálním dávkování neopodstatněné. V současnosti už existují doklady o jejich bezpečnosti i při chronickém používání(57). Tato laxativa používáme intermitentně, pouze při nutnosti vyvolat stolici. Běžně dostupná prokinetika stimulující tlusté střevo k dispozici nejsou. U funkční zácpy jsou určité zkušenosti s tegaserodem. Slibný je lubiproston, aktivátor chloridových kanálů. Práce cíleně hodnotící efektivitu laxativ u diabetů chybí.

LITERATURA
  • 1. Horowitz M, O'Donovan D, Jones KL, Feinle C, Rayner CK, Samsoni M. Gastric emptying in diabetes, clinical significance and treatment. Diabetic Medicine 2002; 3: 177-194.
  • 2. Talley NJ. Diabetic gastropathy and prokinetics. Am J Gastroenterol 2003; 2: 264-271.
  • 3. Hammer J, Howell S, Bytzer P, Horowitz M, Talley NJ. Symptom clustering in subjects with and without diabetes mellitus, a population-based study of 15 000 Australian adults. Am J Gastroenterol 2003; 2: 391-398.
  • 4. Feldman M, Schiller LR. Disorders of gastrointestinal motility associated with diabetes mellitus. Ann Intern Med 1983; 3: 378-384.
  • 5. Kojecký V, Švestka L. Zažívací potíže u starších diabetiků 2. typu, vztah k trvání diabetů, kompenzaci a pohlaví. Vnitř Lék 2004; Supil: S127.
  • 6. Bytzer PM, Talley NJ, Leemon M, Young LJ, Jones MP, Horowitz M. Diabetes mellitus is associated with an increased prevalence of gastrointestinal symptoms, a population-based study of 15 000 adults. Arch. Intern. Med 2001; 16: 1989-1996.
  • 7. Maleki D, Locke GR 3rd, Camilleri M, Zinsmeister AR, Yawn BP, Leibson C, Melton LJ 3rd. Gastrointestinal tract symptoms among persons with diabetes mellitus in the community. Arch Intern Med 2000; 18: 2808-2816.
  • 8. Ricci JA, Siddique R, Stewart WF, Sandier RS, Sloan S, Farup CE. Upper gastrointestinal symptoms in US national sample of adults with diabetes. Scand J Gastroenterol 2000; 2: 152-159.
  • 9. Talley NJ, Howell S, Jones MP, Horowitz M. Predictors of turnover of lower gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus. Am J Gastroenterol 2002; 12: 2944-2945.
  • 10. Janatuinen E, Pikkarainen P, Laakso M, Pyorala K. Gastrointestinal symptoms in middle-aged diabetic patients. Scand J Gastroenterol 1993; 5: 427-432.
  • 11. Schvarcz E, Palmer M, Ingberg CM, Aman J, Berne C. Increased prevalence of upper gastrointestinal symptoms in long-term type 1 diabetes mellitus. Diabetic Medicine 1996; 5: 478-481.
  • 12. Troncon LE, Lopes RP, Simao MN, Iquegami M, Rosa-e-Silva L, Nobre-e-Souza MA, Foss MC. Frequency of digestive symptoms in Brazilian patients with Diabetes Mellitus Rev Assoc Med Bras 2001; 2: 157-164.
  • 13. Bytzer P, Talley NJ, Hammer J, Young LJ, Jones MP, Horowitz M. GI symptoms in diabetes mellitus are associated with both poor glycemic control and diabetic complications. Am J Gastroenterol 2002; 3: 604-611.
  • 14. Jones KL, Horowitz M, Berry M, Wishart JM, Guha S. The blood glucose concentration influences postprandial fullness in IDDM. Diabetes Care 1997; 7: 1141-1146.
  • 15. Rayner CK, Samsoni M, Jones KL, Horowitz M. Relationship of upper gastrointestinal motor and sensory function with glycemic control. Diabetes Care 2001;2:371-338.
  • 16. Lukáš K, et al. Funkční poruchy trávicího traktu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2002.
  • 17. Kong FM, King P, Macdonald IA, Stubbs A, Perkins AC, Blackshaw PE, Moyses C, Tattersall RB. Infusion of pramlintide, a human amylin analogue, delays gastric emptying in men with IDDM. Diabetologia 1997; 1: 82-88.
  • 18. Vandenberghe J, Vos R, Persoons P, Demyttenaere K, Janssens J, Tack J. Dyspeptic patients with visceral hypersensitivity: sensitisation of pain specific or multimodal pathways? Gut 2005; 7: 914-919.
  • 19. Camilleri M. Gastrointestinal problems in diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 1996; 2: 361-377.
  • 20. Murray FE, Lombard MG, Ashe J, Lynch D, Drury MI, O'Moore B, Lennon J, Crowe J. Esophageal function in diabetes mellitus with special reference to acid studies and relationship to peripheral neuropathy. Am J Gastroenterol 1987; 9: 840-843.
  • 21. Lluch I, Ascaso JF, Mora F, Minguez M, Pena A, Hernandez A, Benages A. Gastroesophageal reflux in diabetes mellitus. Am J Gastroenterol 1999; 4: 919-924
  • 22. Antwi Ch, Krahulec B, Michalko L, Strbova L, Hlinstakova S, Balazovjech I. Does diabetic autonomie neuropathy influence the clinical manifestations of reflux esophagitis? Bratisl Lek List 2003; 4-5: 139-142.
  • 23. Stacher G, Lenglinger J, Bergmann H, Schneider C, Hoffmann M, Wolfl G, Stacher-Janotta G. Gastric emptying, a contributory factor in gastro-oesopha-geal reflux activity? Gut 2000; 5: 661-666.
  • 24. Fixa B, Komárkova O, Herout V, Kos J. Gastric secretory disturbances in diabetics. Am J Dig Dis 1964; 9: 494-499.
  • 25. Dotevall G. Gastric function in diabetes mellitus. A clinical and experimental study with special reference to gastric secretion of acid. Acta Med Scand Suppl. 1961; 368: 1-36.
  • 26. Hosking DJ, Moody F, Stewart IM, Atkinson M. Vagal impairment of gastric secretion in diabetic autonomie neuropathy. Br Med J 1975; 2: 588-590.
  • 27. Lam WF, Masclee AA, De Boer SY, Lamers CB. Hyperglycaemia reduces gastrin-stimulated gastric acid secretion. Eur J Clin Invest 1998; 10: 826-3027.
  • 28. Huppe D, Tegenthoff M, Faig J, Brunke F, Depka S, Stuhldreier M, Micklefield G, Gillissen A, May B. Esophageal dysfunction in diabetes mellitus: is there a relation to clinical manifestation of neuropathy? Clin Investig 1992; 9: 740-747.
  • 29. Rosa-e-Silva L, Troncon LE, Oliveira RB, Iazigi N, Gallo L Jr, Foss MC. Treatment of diabetic gastroparesis with oral clonidine. Aliment Pharmacol Ther 1995; 2: 179-183.
  • 30. Jebbink RJ, Bravenboer B, Akermans LM, van Ber-ge-Henegouwen GP, Smout AJ. Relationship between dyspeptic symptoms and gastrointestinal motility in patients with type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1993; 10: 948-954.
  • 31. Samsoni M, Vermijden JR, Smout AJ, Van Doom E, Roelofs J, Van Dam PS, Martens EP, Eelkman-Rooda SJ, Van Berge-Henegouwen GP. Prevalence of delayed gastric emptying in diabetic patients and relationship to dyspeptic symptoms. Diabetes Care 2003;11:3116-3122.
  • 32. Talley NJ, Verlinden M, Jones M. Can symptoms discriminate among those with delayed or normal gastric emptying in dysmotility-like dyspepsia? Am J Gastroenterol2001;5: 1422-1428.
  • 33. Battle WM, Cohen JD, Snape WJ Jr. Disorders of colonic motility in patients with diabetes mellitus. Yale J Biol Med 1983; 4: 277-283.
  • 34. Dolina J, Vlček P, Bartušek D, Vlčková P, Korbička J, Hep A. Anorektální dysfunkce - úvod a diagnostika. Poznatky proklinickou praxi. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 2: 65-69.
  • 35. Longstreth GF. Diabetic thoracic polyradiculopathy: ten patients with abdominal pain. Am J Gastroenterol 1997; 3: 502-505.
  • 36. Kroupa R, Dolina J, Suchánková J, Matyášová Z, Hep A. pH-metrie a manometrie jícnu Současné postavení diagnostických metod. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 4: 149-156.
  • 37. Kopáčova M, Bureš J. Dysmotilitní poruchy žaludku a možnosti jejich diagnostiky. Vnitř Lék 2004; 5: 344-350.
  • 38. Česká diabetologická společnost. Standardy dietní léčby pacientů s diabetem, http://www.diab.cz/modules/Standardy/dieta.pdf
  • 39. Feinle-Bisset C, Horowitz M. Dietary factors in functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil 2006; 8:608-618
  • 40. Miller G, Palmer KR, Smith B, et al. Smoking delays gastric emptying of solids. Gut 1989; 30: 50-53.
  • 41. Lipp RW, Schnedl WJ, Hammer HF, Kotanko P, Leb G, Krejs GJ. Effects of postprandial walking on delayed gastric emptying and intragastric meal distribution in longstanding diabetics. Am J Gastroenterol 2000; 2: 419-424.
  • 42. Talley NJ, Lauritsen K. The potential role of acid suppression in functional dyspepsia: the BOND, OPERA, PILOT, and ENCORE studies. Gut 2002; 50 (Suppl. 4): 36-41.
  • 43. Talley NJ. Diabetic gastropathy and prokinetics. Am J Gastroenterol 2003; 2: 264-271.
  • 44. Melga P, Mansi C, Ciuchi E, Melga P, Mansi C, Ciuchi E, Giusti R, Sciaba L, Prando R. Chronic administration of levosulpiride and glycemic control in IDDM patients with gastroparesis. Diabetes Care 1997; 1: 55-58.
  • 45. Smith SD, Ferris CD. Current concepts in diabetic gastroparesis. Drugs 2003; 13: 1339-1358.
  • 46. Lukáš K, Bureš J, Dítě P, Ehrmann J, Hep A, Hrn-čárková H, Hůlek P, Konečný M, Lata J, Papík Z, Široký M, Špičák J, Tillich J, Závada F, Zavoral M. Klinický účinek itopridu (Ganaton) u pacientů s horní funkční dyspepsií. Čes a slov Gastroent a Hepatol 2002; 4: 146-147,149-152.
  • 47. Holtmann G, Talley NJ, Liebregts T, Adam B, Parow C. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia. N Engl J Med 2006; 8: 832-840.
  • 48. Kojecký V, Bernátek J, Bákala J, Weissová D. Vliv itopridu na rychlost a průběh evakuace žaludku diabetiků a jejich vztah ke kompenzaci diabetů. Čes a Slov Gastroenterol a Hepatol 2005; 1: 17-20.
  • 49. Abrahamsson H. Severe gastroparesis: new treatment alternatives. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 4: 645-655.
  • 50. McCallum RW, Cynshi O. US Investigative team. Efficacy of mitemcinal, a motilin agonist, on gastrointestinal symptoms in patients with symptoms suggesting diabetic gastropathy: a randomized, multi-center, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2007; 1: 107-116.
  • 51. Arts J, Holvoet L, Caenpeel P, Bisschops R, Sifrim D, Verbeke K, Janssens J, Tack J. Clinical trial: a randomized-controlled crossover study of intrapyloric injection of botulinum toxin in gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 9: 1251-1258.
  • 52. Veldhuyzen van Zaten SJ, Talley NJ, Blum AL, Bol-ling-Sternevald E, Sundin M, Junghard O. Combined analysis of the ORCHID and OCAY studies: does eradication of Helicobacter pylori lead to sustained improvement in functional dyspepsia symptoms? Gut 2002; Suppl. 4: 26-30.
  • 53. Little TJ, Pilichiewicz AN, Russo A, Phillips L, Jones KL, Nauck MA, Wishart J, Horowitz M, Feinle-Bisset C. Effects of intravenous glucagon-like peptide-1 on gastric emptying and intragastric distribution in healthy subjects: relationships with postprandial glycemic and insulinemic responses. J Clin Endocrinol Metab 2006; 5: 1916-1923.
  • 54. Levin F, Edholm T, Schmidt PT, Grybáck P, Jacobsson H, Degerblad M, Hóybye C, Hoist JJ, Rehfeld JF, Hellstróm PM, Naslund E. Ghrelin stimulates gastric emptying and hunger in normal-weight humans. J Clin Endocrinol Metab 2006; 9: 3296-3302.
  • 55. Mittal RK, Bhalla V Oesophageal motor functions and its disorders. Gut 2004; 53: 1536-1542.
  • 56. Ogbonnava KI, Arem R. Diabetic diarrhea. Patho-physiology, diagnosis, and management. Arch Intern Med 1990; 2: 262-267.
  • 57. Wald A. Constipation in the primary care setting: Current concepts and misconceptions. Am J Med 2006; 9: 736-739.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test