Gastroenterologie
a hepatologie

Refrakterní refluxní choroba jícnu

Karel Lukáš ^{Orcid.org  1}, Karel Lukáš ^{Orcid.org  1}

+ Pracoviště
¹ IV. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn

Za refrakterní refluxní chorobu jícnu (RCHJ) je považován stav, kdy i přes maximální léčbu (podávání inhibitoru protonové pumpy (IPP) v plné dávce 2x denně) refluxní symptomy přetrvávají nebo se mohou objevit nové a selhává hojení ezofagitidy Pokud selhává obvyklá léčba RCHJ, podávaná 4-8 týdnů, je vhodné "překontrolovat", zda pacient IPP užívá správně. V diferenciální diagnostice refrakterní RCHJ s ezofagitidou erozivní je nutno vyloučit následující onemocnění: 1. ezofagitidu polékovou, 2. kožní onemocnění, 3. hypersekreci (Zollingerův-Ellisonův syndrom), 4. genotypový rozdíl, 5. eozinofilní ezofagitidu. V diferenciální diagnostice refrakterní RCHJ bez erozivní ezofagitidy je nutno vyloučit: 1. špatnou interpretaci symptomu pacientem, 2. špatnou interpretaci symptomu lékařem, 3. špatnou interpretaci endoskopického nálezu, 4. achalázii, 5. pseudoachalázii, 6. vigorózní achalázii, 7. poruchu evakuace žaludku, 8. noční vzestup acidity, 9. "funkční" pyrózu, 10. non-acidní reflux all. neprokázaný gastroezofageální reflux.

Klíčová slova: inhibitor protonové pumpy - refluxní ezofagitida - refrakterní refluxní choroba jícnu.

DEFINICE

Refluxní choroba jícnu (RCHJ) vzniká v případech, kdy reflux žaludečního obsahu působí obtíže anebo komplikace.

Termín erozivní RCHJ (ERCHJ) je užíván při nálezu makroskopicky zjistitelného poškození sliznice (eroze, „breaks").

Termín non-erozivní RCHJ (NERCHJ) je zachováván pro stav s typickým refluxním syndromem bez makroskopicky prokazatelného slizničního poškození. Podobně je dělena ezofagitida, ale tento termín patří do klasifikace endoskopické a je sem řazena ezofagitida erozivní (EE) a non-erozivní (NEE)⁽¹⁾.

Za refrakterní RCHJ je považován stav, kdy i přes maximální léčbu (podávání inhibitoru protonové pumpy (IPP) v plné dávce 2x denně) refluxní symptomy přetrvávají nebo se mohou objevit nové a selhává hojení ezofagitidy⁽²⁾. Ale je možné, že část pacientů s refrakterní RCHJ není dostatečně vyšetřena⁽³⁾.

DIAGNÓZA

Pokud selhává obvyklá léčba RCHJ, podávaná 4-8 týdnů, je vhodné„překontrolovat", zda pacient IPP užívá správně. Lék by měl být podáván ráno nalačno, v intervalu 30-60 minut před jídlem, protože v té době je většina protonových pump aktivních. Ale ne všechny jsou aktivní ve stejný čas, a tak jedna dávka nemusí inhibovat všechny protonové pumpy. Proto je přidávána druhá dávka, ve stejném intervalu 30-60 minut, před večeří. Toto doporučení má úspěch u 25 % pacientů. Nebo je možno vyzkoušet jiný IPP. Pokud jsou výše uvedená doporučení splněna, ale jsou bez efektu, je možno uvažovat o tzv. refrakterní RCHJ⁽⁴⁾.

Při podezření na refrakterní RCHJ by měla být prvním vyšetřením nová endoskopie, zda je přítomna ezofagitida, není-li přítomen vřed nebo dokonce jícnový karcinom. Při normálním endoskopickém nálezu musí být odebrány biopsie a histologické vyšetření může prokázat mikroskopickou ezofagitidu. Dalším vyšetřením může být pH-metrie při léčbě IPP, jsou-li léky vůbec účinné. U nás běžně dostupnými vyšetřeními jsou manometrie a scintigrafie s podáním potravy značené radioaktivním izotopem. Zatím výjimečně je možno provést impedanci, ke zjištění pH-refluxu a vyšetření pomocí Bravo kapsle s měřením refluxních epizod v průběhu 2-4 dní.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Refrakterní RCHJ s ezofagitidou erozivní

V první řadě je nutno vyloučit následující onemocnění:

• 1. ezofagitida poléková (tzv. „pili" ezofagitida),
• 2. kožní onemocnění,
• 3. hypersekrece (Zollingerův-Ellisonův syndrom),
• 4. genotyp ový rozdíl,
• 5. eozinofilní ezofagitida.

Polékové poškození sliznice jícnu

Léky podávané ústy obvykle rychle projdou jícnem a svůj obsah uvolní v žaludku nebo distálněji v trávicím traktu. Někdy se tablety nebo kapsle rozpustí v jícnu a uvolní obsah, který může poškodit sliznici. Postižení se vyskytuje v kterémkoliv věku, ženy jsou postiženy častěji (2,2:1), a to zejména antibiotiky, nesteroidními antirevmatiky a alendronátem.

V jícnu se léky nemusí posouvat, zejména jsou-li užity vleže, nedostatečně zapíjeny tekutinou, mají-li želatinový obal a velký objem.

U mladších osob vznikne poškození obvykle akutně a projeví se náhle vzniklou odynofagií a dysfagií a bolestí na hrudi, která se zhorší při polknutí. Pacient udává „pocit cizího tělesa, které uvízlo v jícnu". Bolest může být jen lehká, ale i tak těžká, že znemožňuje polykání, a tím i hydrataci a alimentaci. Nalézány jsou eroze, ulcerace, krvácení, striktura, perforace a dokonce penetrace.

Leze jsou lokalizovány nejčastěji ve středním jícnu, v úrovni oblouku aorty, v oblasti relativního zúžení a nižší síly peristaltických kontrakcí. Zvýšené riziko je u pacientů s anatomickými změnami jícnu (striktury, prstence, zevní komprese např. při zvětšené levé síni), při motorických poruchách (difuzní spazmy). Většina nemocných s léky způsobenou ezofagitidou nemá žádný z predisponujících faktorů, ale užívají léky obvykle před ulehnutím a nezapíjejí je dostatečným množstvím tekutiny.

Polékové poškození v jícnu může být přechodné, dobře se spontánně hojící (např. změny po tetracyklinu), nebo změny dlouho přetrvávají s následnými strikturami (např. nesteroidní antirevmatika, kalium chloratum).

V diagnostice je základem endoskopické vyšetření. Antibiotika a nesteroidní antirevmatika způsobují obvykle vředové leze, kalium chloratum a chinidin bývají příčinou hladkých nebo ulcerovaných striktur.

V léčbě je důležité její přerušení. Polykání topických anestetik odstraní silnou bolest. Podávají se IPP. V těžkých případech je nutno použít parenterální výživy. Striktury vyžadují dilataci^(5,6).

Prevencí polékových změn v jícnu je jejich užívání ve vertikální poloze se zapitím hojným množstvím tekutiny.

Onemocnění kůže

Pemphigus vulgaris a epidermolysis bullosa aquisita jsou lokalizovány na kůži a v ústech, ale i v dlaždicovém epitelu v horním jícnu a vyvolávají zánět sliznice, s ulceracemi a pseudomembránami, který může vyústit až ve strikturu. Tato je častější při epidermolysis bullosa. Při bullózním pemphigoidu jsou popsány extenzivní nekrózy celého jícnu⁽⁵⁾.

Jícnové komplikace se mohou vyskytnout i při Stevensovu-Johnsonovu syndromu a toxické epidermální nekrolýze. Může dojít ke krvácení z jícnu z erozí a ulcerací, jizvení a striktuře.

Hypersekrece kyseliny (Zollingerův-Ellisonův syndrom)

U 30-45 % pacientů s Zollingerovým-Ellisonovým syndromem je endoskopicky prokazatelná refluxní ezofagitida. U 2/3 nemocných při léčbě vyššími dávkami IPP 2x denně mizí symptomy a dochází ke zhojení ezofagitidy.

Genotypové variace

IPP jsou metabolizovány jaterním cytochromem P 450 2C, ale existují genetické variace v kapacitě enzymu. Pak acid inhibiční účinek IPP (omeprazolu a lansoprazolu) závisí na genotypu CYP2C19⁽⁷⁾. Esomeprazol je metabolizován přes CYP3A4⁽⁸⁾. U osob s rychlou metabolizací IPP je zjiš»ován nižší účinek na žaludeční aciditu, zatímco u osob se střední a pomalou metabolizací IPP je zjiš»ován větší účinek na žaludeční aciditu^(7,9).

Existují etnické rozdíly v rychlosti metabolizace, např. populace v Asii má 12-20 % osob s rychlou metabolizací IPP, zatímco kavkazská populace má jenom 3-6 % osob s rychlou metabolizací IPP⁽⁸⁾. Z toho pak vyplývá účinnost léku a jeho dávkování⁽¹⁰⁾.

Eozinofilní ezofagitida

Eozinofilní ezofagitida (EoE) je chronické onemocnění jícnu s kolísajícím průběhem, projevující se zejména dysfagií, při kterém jsou nalézány zánětlivé změny charakterizované výraznou eozinofilní infiltrací v povrchu epitelu.

EoE se zřejmě skrývá pod dalšími názvy (např. alergická ezofagitida, jícnová kongenitální stenóza, jícen s malou světlostí, non-obstruktivní dysfagie, uváznutí sousta, kočičí jícen).

Vlastní EoE je označována jako „primární" a dělí se na alergickou a idiopatickou. „Sekundární" EoE má příčiny extraezofageální, např. parazitární infekci, vaskulitidu nebo hypereozinofilní syndrom.

Zatím panuje mnoho nejasností, uvažuje se o alergenech z prostředí, pro což mají svědčit zvýšené hladiny TNFα, mastocytů, T-buněk a IL-5. Zvažována je i genetická predispozice (CCL 26), nebo možnost, že jde o zvláštní formu RCHJ.

Pravděpodobná je jícnová intraluminální acidifikace a „alergická reakce" vyvolají degranulaci mastocytů, které uvolňují mediatory zvyšující krevní průtok, přičemž dochází k přitahování a aktivaci eozinofilů.

Etiologie dysfagie, dokonce často objektivizovaná uváznutím sousta, při nepřítomnosti striktury, je nejasná.

Onemocnění se vyskytuje často u mladých mužů. Z příznaků dominuje dysfagie s dlouhodobým anamnestickým údajem o váznutí sousta v jícnu. Může být zvracení (někdy jen hlenu) a bolest (v epigastriu nebo na hrudi). U více jak 89 % pacientů je prokazována alergie na mléko, vejce, ořechy, sóju, obiloviny a tresku. Nemocní mají často astma nebo chronické respirační onemocnění.

V endoskopickém obrazu může být jemná granularita a je popisováno lineární vertikální rýhování nebo zvrásnění sliznice nebo opakující se prstence⁽¹¹⁾ a tečkovitý bílý exsudát. Někdy je endoskopický obraz interpretován jako „pomačkání" v oblastech granularity. Jindy je sliznice lesklá, může být erytém, bělavá sliznice a superficiální ulcerace. Proximální jícnová striktura údajně upozorňuje na EoE. Distální část jícnu může být zcela nepostižena. U EoE s dysfagií bez periferní eozinofilie bývá endoskopický nález v jícnu zcela normální⁽¹²⁾. Normální je rtg vyšetření jícnu baryem i manometrie. pH-metrie je v 90 % normální.

Histologicky lze najít nahromadění eozinofilů kolem papil a juxtaluminálně. Nahromadění eozinofilů je zejména v dolní části jícnu. K průkazu eozinofilní ezofagitidy by měl být nález většího množství eozinofilů v proximálním i distálním jícnu. Hustota je > 20-25 eozinofilů na zorné pole. Mohou být nalézány tzv. eozinofilní mikroabscesy (ložiska 4 a více eozinofilů). Nález je stejný v celém jícnu, na rozdíl od refluxní choroby, kde jsou podobné změny jen v jícnu distálním. Změny nepostihnou další oddíly trávicího traktu.

Menší množství eozinofilů (5-20 na zorné pole) odpovídá spíše ezofagitidě refluxní. Odlišení od refluxní ezofagitidy by mělo přinést histologické vyšetření (a později úspěch dietních opatření). EoE může mít i ztluštění bazální membrány a prodloužení papil, což bylo dříve popisováno jen u RCHJ.

Periferní eozinofilie není kupodivu častá.

Patogeneze je nejasná, uvažuje se o: 1. vlivu potravin (mušle, avokádo, burské ořechy), 2. aeroalergenech, které stimulují odpověď cytokinu Th2, nebo 3. atypické variantě RCHJ.

Diferenciální diagnostika je nelehká. Infiltrace jícnu eozinofily je popisována při RCHJ, parazitárních a plísňových infekcích, periferních hypereozinofilních syndomech, alergické gastroenteropatii způsobené mlékem nebo sójou, idiopatických střevních zánětech, jícnové leiomyomatózy, Hodgkinově nemoci, myeloproliferativních onemocněních, karcinomatóze, periarteritidě, alergické vaskulitidě, sklerodermii, lékovém poškození a opakovaném zvracení.

Nemoc obvykle špatně reaguje na léčbu používanou při léčbě RCHJ včetně IPP a fundoplikace. Měla by být vyzkoušena eliminační dieta (nejčastější je alergie na kravské mléko).

V medikamentózní léčbě jsou aplikovány: 1. inhalační steroidy (fluticason propionát) 2x denně (před snídaní a před večeří, ale lék se nevdechuje, ale polyká!), 2. antagonista leukotrienu D4 (monte-lukast), 3. p.o. podávaný kortikosteroid (prednison 30 mg/den po dobu 2 týdnů s vysazováním po dobu 6 týdnů) a 4. IPP. Dilatace striktur vede k rychlé úlevě, ale u některých nemocných může dysfagie přetrvávat při současných poruchách motoriky⁽¹³⁾.

Refrakterní RCHJ bez erozivní ezofagitidy

Je-li pacient symptomatický a makroskopický nález v jícnu je normální, pak úvahu přicházejí následující možnosti:

• 1. špatná interpretace symptomu pacientem,
• 2. špatná interpretace symptomu lékařem,
• 3. nesprávná interpretace endoskopického nálezu lékařem,
• 4. achalázie,
• 5. pseudoachalázie,
• 6. vigorózní achalázie,
• 7. porucha evakuace žaludku (gastroparéza),
• 8. noční vzestup acidity,
• 9. tzv. „funkční" pyróza,
• 10. non-acidní reflux,
• 11. opominutá diagnóza (neprokázaný gastroezofageální reflux).

Špatná interpretace

Může jít o špatnou interpretaci pacientem (např. netypické bolesti při ischemické chorobě srdeční), nebo nepochopení nebo nedokonalé zhodnocení anamnestických údajů lékařem.

Nesprávná interpretace endoskopického nálezu lékařem

Bez komentáře.

Achalázie

Achalázie s mírně dilatovaným jícnem může předstírat RCHJ.

Achalázie je motorické onemocnění jícnu charakterizované úbytkem jícnové peristaltiky a selháním relaxace dolního jícnového svěrače. Byly užívány i jiné názvy, např. kardiospazmus, megaezofagus, ezofageální dystonie, ektázie jícnu apod.

Etiologicky je zvažován výskyt familiární, příčina autoimunitní, infekční, vlivy ze zevního prostředí. Hlavní věkové období pro výskyt je 30-60 let. Incidence je 0,03-1,0/100 000 za rok. Incidence stoupá s věkem. Prevalence je 7,9-12,6/100 000. Klinicky se stav projevuje u všech pacientů dysfagií pro tuhou potravu (ale může být současně i dysfagie pro tekutiny), regurgitací (bývá asi u 70-80 %), bolestí na hrudi, zvracením, kašlem a aspirací. Pyróza se může vyskytovat i při achalázii, zřejmě je u těchto nemocných nižší bazální tlak dolního jícnového svěrače, než u nemocných, kteří mají achalázii bez tohoto příznaku. Pyróza je častější u nemocných s neléčenou achalázii. Pyróza zpravidla neustoupí po antacidech, nevyskytuje se postprandiálně a pH-metrie neprokazuje gastroezofageální reflux. U některých pacientů pyróza nemigruje vzhůru nebo dolů, ale je difuzní. Dalším častým příznakem je regurgitace nestrávené „non-acidní" potravy. Obvykle během spánku je pacient probuzen kašlem způsobeným regurgitací. Substernální tlaková bolest je popisována u 42 % pacientů. Úbytek na váze je nacházen u 84 % pacientů.

V diagnostice je používáno rentgenové vyšetření, které zpočátku může prokázat spazmy, později je jícen dilatován a distální část povrchu je hladká. Na nativním snímku není viditelná u 50 % žaludeční bublina. Důležitým vyšetřením je manometrie, s úplnou nepřítomností peristaltiky jícnového těla, inkompletní relaxací dolního jícnového svěrače a jeho zvýšeným tlakem. Endoskopie posoudí stupeň a rozsah stagnační ezofagitidy Nálezy v jícnu jsou závislé na stupni jícnové stagnace⁽¹⁴⁾.

Pseudoachalázie

Pseudoachalázie neboli sekundární neboli nepravá achalázie je raritní jednotka, jejíž klinické, rentgenové a manometrické známky jsou často nerozlišitelné od primárního motorického onemocnění jícnu (achalázie).

Pseudoachalázie je obvykle spojena s neoplatickým procesem, nejčastěji s malým primárním adenokarcinomem žaludku v oblasti gastroezofageální junkce nebo s tumorem distálního jícnu. Dále byla popsána pseudoachalázie ve spojení s bronchogenním karcinomem, lymfomem, karcinomem slinivky břišní, cervixu, prostaty, hepatocelulárním karcinomem, cholangiokarcinomem nebo s metastázami z neznámého zdroje. Může být při jihoamerické infekci způsobené Trypanosoma cruzi (Chagasova nemoc), při infiltrujících onemocněních (např. při amyloidóze) a způsobit ji může chirurgický výkon, který má za následek poškození bloudivého nervu.

Onemocnění se projeví obvykle dysfagií, bolesti na hrudi, regurgitací (nenatrávené) potravy a sialoreou, kterou je nutno odlišit od záchvatovitého slinění.

V odlišení od primární achalázie napovídá vysoký věk, krátká anamnéza a výrazný úbytek na váze.

Při endoskopii vyhlíží obě jednotky stejně, jícen je dilatován s normálně vyhlížející oblastí kardie. Manometricky mohou být přítomny peristaltické vlny při některých polknutích, na rozdíl od achalázie. K diagnóze tumorózní infiltrace může napomoci počítačová tomografie nebo endosonografie⁽¹⁵⁾.

Vigorózní achalázie

Tato jednotka není obecně jednoznačně přijímána, protože nejsou objektivní, manometrické ani radiologické důkazy pro rozlišení vigorózní achalázie od achalázie jako takové. Jedná se o kombinaci příznaků a nálezů achalázie a difuzního spazmu jícnu. Klinicky se projevuje dysfagií, někdy dysfagií paradoxní a bolestí na hrudi, odynofagií, méně regurgitací. Funkce dolního jícnového svěrače je zachována. Na rentgenu může být dilatace jícnu a spazmy a bývá patrná žaludeční bublina, která u achalázie chybí. Při endoskopickém vyšetření není odpor při průchodu kardií a mohou být spastické projevy na jícnu^(16,17).

Porucha evakuace žaludku (gastroparéza)

Pacient s bolestí v epigastriu, časnou sytostí, post-prandiálním nadmutím, nauzeou a zvracením může mít jako příčinu potíží opožděné žaludeční vyprazdňování. Je vhodné zapátrat, zda nemá současně diabetes mellitus.

Noční vzestup acidity

V úvahu je zapotřebí vzít ještě noční vzestup acidity (nocturnal acid breakthrough). Trvalá žaludeční acidita, která přetrvává i přes aplikaci IPP 2x denně je častá (má se vyskytovat u 60-80 % pacientů!). IPP tedy nemusí dostatečně tlumit noční vzestup acidity⁽¹⁸⁾. Přidáním antagonistů H2 receptorů (AH2R) (obvykle ranitidinu v dávce 150-300 mg) na noc je noční vzestup obvykle potlačen a u 70 % pacientů dojde ke zlepšení nočních symptomů! Protože existuje „fenomén tolerance" k AH2R, který se objeví při kontinuálním podávání obvykle po týdnu, je doporučováno intermitentní podávání AH2R, např. při expozici refiuxogennímu stimulu (velké objemné tučné jídlo, alkoholický nápoj pozdě večer)⁽¹⁹⁾. V éře IPP je noční reflux jednou z mála indikací pro podávání AH2R!

Tzv. funkční pyróza

Pyróza vzniká při kontaktu refluxátu s poškozenou jícnovou sliznicí, když kyselina difunduje poškozenou sliznicí a dochází ke kontaktu s chemosenzitivními nociceptory^(20,21).

Práce, které hovoří o funkční pyróze, se zakládají na diagnóze symptomatické, pH-metrické, a pokud při nich byla provedena endoskopická vyšetření, nebyly odebrány biopsie. Byla-li prováděna pH-metrie, pak epizody pyrózy špatně korelují s kyselými epizodami a více jak 50 % pacientů s NEE a pyrózou má normální kyselý kontaktní čas. A pak je otázkou, zda nejde o ezofagitidy mikroskopické?

Non-acidní reflux

Studie zabývající se účinkem IPP ukazují, že 20 až 40 % pacientů má nonacidní reflux, často se žlučovou příměsí. Nově zaváděná vyšetřovací metoda „Impedance" má monitorovat pohyb obsahu v jícnu a identifikovat i non-acidní reflux. Přístroj „Bilitec" (Bilitec 2000® Synectics) měří reflux bilirubinu^(2,22). Jako terapeutický pokus, který může diagnózu potvrdit, lze podat cholestyramin.

Opominutá diagnóza (neprokázaný gastroezofageální reflux)

Kyselý reflux nemusí být při pH-metrii prokázán, protože:

• a. katétr není zaveden dostatečně hluboko,
• b. kyselý reflux nemusí být každý den (25 % pacientů nemá kyselý reflux ve dvou dnech po sobě).

ZÁVĚR

Refrakterní refluxní choroba jícnu je definována jako onemocnění, které nereaguje na 2x denně podávaný IPP po dobu 4 až 8 týdnů. Ale je možné, že část pacientů s refrakterní RCHJ není dostatečně vyšetřena. V první řadě je nutné opakování endoskopického vyšetření, které má vyloučit jiné onemocnění (např. vředovou chorobu nebo nádor), nebo potvrdit ezofagitidu. Při normálním endoskopickém nálezu je potřebné odebrat i biopsie k vyloučení ezofagitidy mikroskopické.

Refrakterní refluxní symptomy s normální endoskopickým nálezem jsou závažným diagnostickým problémem a vyžadují řádné vyšetření.

LITERATURA

• 1. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Amer J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.
• 2. Richter JE. The patient with refractory gastroesophageal reflux disease. Dis Esoph 2006; 19: 443-447.
• 3. Bredenrood AJ, Dent J. Proton pump inhibitor-therapy refractory gastroesophageal reflux disease patients, who are they? Gut 2007; 56: 593-600.
• 4. Pohle T, Domschke W. Results of short-and long-term. Medical treatment of gastroesophageal reflux disease. Langenbeck's Archives of Surgery 2004; 385: 2435-2443.
• 5. Blackstone MO. Endoscopic Interpretations. N. York: Raven Press 1984; 24-33.
• 6. Parkman HP, Cohen S. Heartburn, Regurgitation, Odynophagia, Chest Pain, and Dysphagia. In: Bockus Gastroenterology Haubrich SW, Schaffher F, Berk JE. eds., Philadelphia: W. B. Saunders Comp. 1995: 30-40.
• 7. Furuta T, Shirai N, Watanabe F, et al. Effect of the cytochrome P4502C19 genotypic diffrences on cure rates for gastroesophageal reflux disease by lansoprazole. Clin Pharmacol Ther 2002; 72: 453-460.
• 8. Schwab M, Klotz U, Hofmann U, et al. Esomeprazole induced healing of gastroesophageal reflux disease is unrelated to the genotype CYP2C19: Evidence from clinical and pharmacokinetic data. Clin Pharmacol Ther 2005; 78: 627-634.
• 9. Sgouros SN, Mantides A. Refractory Heartburn to Proton Pump Inhibitors: Epidemiology, Etiology and Management. Digestion 2006; 73: 218-226.
• 10. Egan LJ, Myhre GM, Mays DC, Dierkhising RA, Kammer PP, Murray JA. CYP2C19 pharmacogenetics int the clinical use of proton-pump inhibitors for gastro-oesophageal reflux disease: variant alleles predict gastric acid supression, but no oesophageal acid exposure or reflux symptoms. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1521-1528.
• 11. Orenstein SR, Shalaby TM, DiLOrenzo C, et al. The Spectrum of Pediatrie Eosinophilic Esophagitis Beyond Infancy: A Clinical Series of 30 Childern. Amer J Gastroenterol 2000; 95: 1422-1430.
• 12. Johnson DA. Esophageal Involvement in Other Inflammatory Conditions. In: The Esophagus. Castell DO. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 565-579.
• 13. Kikendall JW. Pill esophagitis. J Clin Gastroenterol 1999;28:298-305.
• 14. Kraichely RE, Farrugia G. Achalasia: physiology and ethiopathogenesis. Dis Esoph 2006; 19: 213-223.
• 15. Portále G, Costantini M, Zaninotto G, et al.: Pseudoachalasia: not only esophagogastric cancer. Dis Esoph 2007; 20: 168-172.
• 16. Setká J, Mařatka Z. Jícen a kardie. In: Klinická gastroenterologie. Praha: Avicenum 1988; 148-196.
• 17. Wong , Maydonovitch CL. Achalasia. In: The Esophagus. Castell DO. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 185-213.
• 18. Scarpignato C, Polosini I. Review artcicle: the opportunities and benefits of extended acid suppresion. Aliment Pharm Ther 2006; (S2), 23-34.
• 19. Rackoff A, Agrawal A, Hila A, Mainie I, Tutuian R, Castell DO. Histamine-2 receptor antagonists at night improve gastroesophageal reflux disease symptoms for patients on proton pump inhibitor therapy. Dis Esophagus 2005; 18: 370-373.
• 20. Barlow WJ, Orlando RC. The Pathogenesis of Heartburn in Nonerosive Reflux Disease: A Unifying Hypothesis. Gastroenterology 2005; 128: 771-778.
• 21. DeVault KR. Review article: the role of acid supression in patients with non-erosive reflux disease or functional heartburn. Aliment Pharmacolol Ther 2006, 23 (SI): 33-39.
• 22. Hirano I. Review article: modern technology int the diagnosis of gastroesoophageal reflux disease - Bilitec, intraluminal impedance and Bravo capsule pH monitoring. Aliment Pharm Ther 2006; 23 (SI): 12-24.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené