Pražský podzimní den Praha, 15. 11. 2007
Jak to bylo?
P. Fric
ÚVN, Praha
Pokrok v diagnostických a terapeutických metodách chorob trávicího ústrojí byl v uplynulých padesáti letech větší než v celé předchozí existenci tohoto oboru. Souvisí to s nebývalým rozvojem poznatků řady technických a biologických disciplin. V tomto období získala gastroenterologie také nejvyšší oficiální ocenění (Nobelova cena pro B. J. Marshalla a J. R. Warrena 2005 za objev H. pylori). Explozivní rozvoj zaznamenaly zobrazovací metody: endoskopické, US, CT, MR, PET, izotopové a jejich kombinace (EUS, ERCP, MRCP, PET/CT). Paralelně lze sledovat přibližně do roku 1990 rozvoj funkčních metod s jejich následným útlumem způsobeným masivním průnikem en-doskopických metod do klinické praxe. Ideálem digestivní endoskopie v polovině 20. století byl plně ohebný endoskop. Vhodné optické medium znali fyzikové (Kapány, Hopkins) již od 30. let (tenká vlákna křemenného skla). Využití tohoto média pro konstrukci prvního fibroskopu je dílem B. Hirschowitze a zejména L. Curtisse, který dosáhl úplné reflexe světla v jednotlivých vláknech jejich pokrytím sklem jiné optické hustoty. Své výsledky publikoval Hirschowitz v letech 1957-1958 a firma ACMI uvedla na trh koncem roku 1960 ohebný gastroskop s šikmou optikou. Jeho prvním uživatelem v ČSR byl A. Dvorský (Bratislava). V krátkém intervalu následovaly výrobky firem Olympus a Machida. V roce 1966 dovezlo MZ do ČR 10 endoskopů Olympus GTF-A a poté následoval typ GF-BK s bioptickým kanálem. O vývoj fibrokolonoskopu se zasloužili zejména firmy Olympus, Machida a ACMI. V ČSR byla metoda prvně demonstrována v roce 1968 a o její rozšíření se nejvíce zasloužil předčasně zesnulý J. Nedbal. Vývoj fibroduodenoskopu (Olympus, Machida) vyžadoval vyřešení laterální optiky, Albaranova můstku a kanylace Vaterovy papily Premiéra ERCP se uskutečnila v roce 1968 (SRN - Demling, Classen, Oi - Japonsko) a 1972 se metoda etablovala v ČSR (Fric, Kotrlík, Ronský, Skála, Vavrečka). V roce 1980 vychází v ČSR první kolektivní monografie o digestivní fibroendoskopii uspořádaná Z. Mařatkou. V roce 1983 začíná éra elektronické digestivní endoskopie, když firma Welch-Allyn konstruovala miniaturní CCD--chip (obrazový senzor) a zevní videoprocesor. Po krátké době se však i v této oblasti uplatňují jen tři silné společnosti: Olympus, Fujinon a Pentax. Rozšířená endoskopická dostupnost trávicí trubice byla podnětem k postupnému rozvoji celé škály diagnostických a terapeutických metod spojených s různým stupněm invazivity Některé tyto invazivní endoskopické metody zcela nebo z velké části nahradily standardní chirurgické postupy v minulosti. Tato skutečnost byla dosti dlouhou dobu poznamenána kompetenčními diskusemi mezi endoskopisty a chirurgy, které naštěstí patří minulosti. Rozšířené možnosti zkoumání sliznice trávící trubice generovaly ideu zpřístupnit obdobně i procesy uložené v hlubších vrstvách. Řešením se ukázala kombinace endoskopů a ultrazvukových sond. Tak se rozvíjela časově souběžně s érou elektronické endoskopie metoda endoskopické ultrasonografie. Tato zaujala významné postavení v diagnostice submukózních procesů trávící trubice, pankreatobiliárního systému, postižení mízních uzlin,, nádorového stagingu, změn cévního průtoku (aplikací Dopplerova principu) a cytologické diagnostiky nádorů (biopsie tenkou jehlou). O zavedení této metody se zasloužili zejména Di-Magno, Lutz, Rósch, Wiersema (autor tenké jehly) a v České republice Dvořák a Zavoral. Posledním významným přínosem je metoda kapslové endoskopie zavedená v roce 2000 Iddanem. Vývoj metod digestivní endoskopie bude nepochybně pokračovat, ale je obtížné určit jakým směrem, nebo» tyto metody jsou aplikacemi různých oblastí základního výzkumu. Zobrazovací metody - a z nich na prvním místě metody endoskopické - zavedené v 2. polovině 20. století významně rozšířily v gast-roenterologii diagnostické i terapeutické možnosti. Exploze těchto metod způsobila nejméně dva nežádoucí účinky: stagnaci a restrikci funkčních metod a úpadek zájmu mladých gastroenterologů o laboratorní práci. V této etapě se vytvořil také profil digestivního endoskopisty, který má být beze zbytku vyžadován. Tento pracovník má být vyškolen v jednom základním oboru (interna, chirurgie, pediatrie) a následovat má výchova v gastroenterologii a nakonec v digestivní endoskopii. Nesmí se redukovat na technického vykonavatele instrumentálních metod a musí si být vždy vědom, že předmětem jeho činnosti je cítící a myslící bytost - člověk. Za rozvoj digestivní endoskopie a oboru gastroenterologie v 2. polovině 20. století v ČSR a České republice patří uznání všem, kteří se na tomto díle podíleli. Zdravý a silný obor ani odborná společnost nemohou existovat a rozvíjet se bez kontinuity generací. Stále platí a bude platit pravdivý výrok Claude Bernarda (1813-1878): "Stojíme na intelektuálních ramenou svých předchůdců. Jen proto vidíme dále než oni."
Co lze očekávat od sonografie střev
J. Červenková
RDG klinika 1. LFUKaVFN, Praha
Cíl: Sonografie je nejčastěji indikovanou vyšetřovací metodou orgánů dutiny břišní. Díky stále lepším možnostem zobrazení není již zdaleka využívána pouze pro vyšetření parenchymových orgánů, ale stále větší význam má také sonografické vyšetření tenkého i tlustého střeva.
Metodika: US se uplatňuje při podezření na akutní záněty, při vyšetření pacientů s nespecifickými střevními záněty, vyšetření tumorózních změn či poruše střevní průchodnosti.
Výsledky: Zánětlivá onemocnění tenkého i tlustého střeva jsou většinou sonograficky velmi dobře zobrazitelná. US má velký význam zejména u akutních bolestí v pravém podbřišku, kdy může významně přispět v diferenciální diagnostice akutní apendicitidy, mezenteriální lymfadenitidy, termi-nální ileitidy a typhlitidy Pokud je při US vyšetření akutně změněný apendix patrný, je diagnóza akutní apendicitidy prakticky jistá. V opačném případě ji bohužel vyloučit nelze. Důvodem nemožnosti akutně změněný apendix zobrazit je často jeho retrocékální uložení či špatná přehlednost díky výrazné pneumatóze v oblasti céka. Stejně tak má sonografie velký význam při podezření na akutní divertikulitidu. Změny jsou sonograficky také dobře zobrazitelné, problémem zde však může být postižení aborální kličky sigmatu, která je transab-dominální sonografií často velmi špatně přístupná. Velký význam má také sonografické vyšetření her-nií, intususcepce či postižení při střevní ischémii. Při hodnocení střevních tumorů má velký význam zejména rektální endosonografie. Díky tomu, že při ní rozeznáme anatomickou stratifikaci stěny, jsme schopni mnohem lépe než při CT posoudit nádorovou infiltraci jednotlivých vrstev, perirektální propagaci či vztah tumoru k análním svěračům. Její nevýhodou však je, že lze tímto způsobem vyšetřit změny do maximální vzdálenosti 10 cm od anu.
Závěr: I přes neustálý vývoj dalších zobrazovacích metod jako spirální CT či MR zůstává sonografie stále díky své neinvazivnosti a relativně vysoké výpovědní hodnotě velmi často indikovanou a spolehlivou vyšetřovací metodou pro orgány dutiny břišní včetně tenkého a tlustého střeva.
Multikanálová impedance a 24hodinová ph metrie jícnu
J. Dolina, Z. Kala, A. Hep, J. Prokešová, R. Kroupa
Interní gastroenterologická klinika, Brno
Refluxní nemoc jícnu (GORD) je ubikvitárně rozšířené onemocnění. V posledních letech probíhá intenzivní interakce mezi výsledky na poli etiopato-geneze onemocnění, diagnostikou a terapií. Rovněž umožnění preskripce inhibitorů protonové pumpy (PPI) v rámci tzv. terapeutického testu do určité míry posunulo klinický obraz nemocných, kteří jsou vyšetřeni ve specializovaných gastroenterologických ambulancích. Stále větší měrou se gastroen-terologové setkávají se skupinou pacientů, kteří již zkušenost s užíváním PPI mají, nebo měli a u kterých je tato léčba méně účinná. Zůstáváme tak před rozhodnutím, zda se skutečně jedná o neúčinnou antisekretorickou terapii, nebo zda subjektvní obtíže pacientů nejsou vyvolány jiným mechanismem, a» již refluxním nebo nerefluxním.
Konvenční 24hodinová pH metrie jícnu byla a stále je řazena mezi vyšetření tzv. "zlatého standardu", avšak pouze pokud se týče objektivizace kyselého refluxu. V případě tzv. WAR-slabě kyselého nebo již alkalického - tedy pH v rozmezí 4-7 a více je její senzitivita i specificita nízká. Novou a slibnou metodou se jeví detekce refluxních epizod změnami odporu v luminu jícnu. Tato metoda - impedance společně s měřením pH v jícnu nám poskytne dostatečné informace jak o kvalitě refluxátu, tak dokáže určit typ - tekutinu.vzduch a při využití multikanálového snímání i výšku šíření. Nová metoda nabízí reálnou možnost stát se novým zlatým standardem při objasnění mechanismů u pacientů s perzistujícími symptomy na PPI terapii.
Sdělení vzniklo za podpory projektu NPVII 2B06060.Co lze očekávat od molekulárně genetických metod?
M. Jáchymova, K. Lukáš, T. Zima
1. LFUK, Praha
Projekt lidský genom velmi rozšířil naše chápání i ve smyslu osvětlení patogeneze gastrointestinál-ních onemocnění, i když funkce mnoha identifikovaných genů zůstává dosud nepoznána.
Výsledkem 13leté mezinárodní studie projektu lidského genomu v roce 2003 byla identifikace přibližně 30 000 genů v sekvenci lidské DNA. Tento úspěch se stal mezníkem v moderní medicíně. Hovoří se o vstupu do postgenomové éry.
Molekulární genetika je relativně nová vědecká oblast. Mnoho jejich elementárních pojmů se zatím nestalo součástí gastroenterologického vzdělávání.
Pro praktické lékaře, se může tato oblast stát částečně nesrozumitelnou, protože mají k dispozici pouze příliš komplexní vědecké publikace.
Velmi zjednodušeně řečeno, genom obsahuje všechnu jadernou DNA v organismu včetně kódující sekvence, která je nesena geny. Geny obsahují informaci pro tvorbu proteinů, ty zase ovlivňují funkci buňky.
Před 54 lety byla po prve v časopisu Nature publikována struktura nukleových kyselin.
Geny každé buňky na Zemi jsou tvořeny deo-xyribonukleovou kyselinou DNA. Skutečnost, že DNA je genetický materiál, je dnes naprosto samozřejmá, proto je těžké si představit, jakého úsilí bylo zapotřebí k tomuto poznání. Všechny buňky v organismu kromě buněk bezjaderných, tedy erytrocytů a trombocytů, obsahují kompletní genetickou informaci. Během vývoje prochází celý organismus procesem aktivace určitých genů v tkáních a supresí genů jiných. Je možno hovořit o expresi časných vývojových antigenů, které v dospělé zdravé tkáni nejsou přítomny, mohou se zde však znovu objevit například za určitých fyziologických či patologických situací - jako například při regeneraci tkáně nebo při maligní transformaci.
Regulace genové exprese probíhá na čtyřech základních stupních. Nejčastějším místem regulace genů je přepis sekvence DNA do RNA. Vyvážená souhra endogenních regulačních mechanismů a vlivů vnějšího prostředí vytváří nesmírně složitý systém a vysvětluje, proč ani jednovaječná dvojčata, tedy jedinci se shodnou genetickou výbavou, nejsou identickými bytostmi.
V primární nukleotidové sekvenci DNA dochází ke změnám - mutacím. Tyto změny mohou mít funkční důsledky, ale většina mutací v lidském genomu zřejmě nemá jakýkoliv genetický význam.
Rozlišujeme germinální mutace, které se nacházejí v zárodečných buňkách a přenášejí se na další generace. Jsou pak zastoupeny v každé buňce (somatické i germinální). Zárodečné mutace mohou být příčinou geneticky podmíněných, nejen nádorových onemocnění. Hereditární formy kolorektální adenomatózní polypózy jsou predispozicí pro vznik kolorektálního karcinomu. Mezi nejvíce studované syndromy patří familiární adenomatózní polypóza, podmíněná zárodečnými mutacemi v genu APC (adenomatous polyposis coli), lokalizovaného na chromozomu 5q21. Nedávno byla definovaná autozomálně recesivně dědičná forma polypózy, podmíněná zárodečnými mutacemi v genu MYH. Zárodečná mutace je pouze první mutací v řadě (premaligní stadium), která zahájí vícestupňový proces měnící buňku na buňku nádorovou. Postupně dojde k dalším různým mutacím v různých genech, které ve svém důsledku způsobí maligní zvrat. Dalším typem mutací jsou somatické mutace, postihují somatické buňky, nenacházejí se v buňkách jiných typů tkání a jsou typické pro získaná nádorová onemocnění.
Onemocnění zhoubným nádorem je genetickým onemocněním. Přeměna buňky v buňku nádorovou je vyvolána mutacemi v protoonkogenech, tumor-supresorových genech a mutátorových genech.
Přínos molekulární genetiky tkví ve vyhledávání kandidátních genů, které asociují s gastrointestinálními poruchami, vyšetřováním odchylek, mutací a polymorfizmů v sekvenci těchto genů. Stanovení rizikových genetických markerů, vyvinout screaningové metody pro určování těchto markerů a co nejrychleji je uvést do klinické praxe. K tomu nám budou nápomocny moderní metody genetické analýzy na základě čipové technologie.
Podpořeno VZ MZO 00064165.Co lze očekávat od nádorových markerů?
T. Zima, D. Springer
1. LFUK, Praha
Nádorové markery jsou látky, které jsou produkovány v organismu ve spojitosti s rakovinným bujením, a to ve vyšším množství u látek běžně organismem produkovaných (prolaktin u prolaktinomu), nebo při průkazu látek, které nejsou organismem fyziologicky produkovány (hCG u mladých mužů). Kvalitativní - histopatologické stanovení umožní zpřesnění diagnózy a výběr vhodných markerů, kvantitativní stanovení v séru je vhodné pro sledování terapie, případně návratu choroby. Proteiny a onkoproteiny - produkty mutovaných genů, které mají význam pro přežití buněk, jejich dělení, diferenciaci a metastazování se tak mohou stát potenciálními novými nádorovými markery.
Běžnými diagnostickými metodami (RTG, CT) se odhalí tumor o průměru 1-2 cm, který obsahuje nejméně 109 buněk. Pozitivní nález u nádorových markerů poskytuje tumor s 106 maligních buněk. Výpovědní hodnota TM závisí na jeho senzitivitě (schopnost určit chorobu při pozitivním výsledku) a specificitě (schopnost vyloučit chorobu při negativním výsledku). Nemáme k dispozici dokonalý nádorový marker, který by umožnil diagnózu i sledování terapie rakoviny. Přesto zvýšení hladiny TM může předcházet určení diagnózy a individuální sledování dynamiky může včas odhalit recidivu nemoci.
Ačkoliv je ve stadiu výzkumu, ale i omezeného využití řada vyšetření, je vhodné se zaměřit na smysluplné využití dostupných markerů. Při sledování pacienta během léčby je vhodné vyšetřovat TM stále ve stejné laboratoři, výsledky při použití odlišných metodik se mohou lišit. Zatím neexistují mezinárodní standardy, které by umožnily sjednocení. Je také dobré mít na paměti, že nízká hladina TM neznamená, že nádorové onemocnění není přítomno a naopak, vysoká hladina TM neznamená, že nádorové bujení přítomno je.
Pro sledování léčby nádorových onemocnění GIT bylo vybráno několik doporučených TM. U nádorů jícnu je to především SCC, pro žaludek je specifický CA 72-4, pro pankreas a žlučové cesty CA 19-9, pro kolorektální karcinom CEA, resp. CA 19-9, hepatocelulární karcinom je sledován pomocí AFP.
Co lze očekávat od nových přístupů ke klasifikaci kolorektálních karcinomů?
V. Mandys
Ústav patologie 3. LF UK, Praha
Klasifikace nádorů byly v minulosti vytvářeny zejména pro sjednocení názvosloví a upřesnění popisu daného nádorového onemocnění. Jednotná klasifikace umožnila i přesnější určení prognostických faktorů, především stupně diferenciace nádoru a jeho progrese. V dalším období bylo v rámci klasifikace zavedeno číselné kódování nádorů, které je dodnes využíváno zejména pro potřeby onkologických registrů. V posledních letech jsou do klasifikací zaváděny i poznatky o molekulárních mechanismech nádorového procesu. Poslední klasifikace nádorů trávicího ústrojí vydaná Světovou zdravotnickou organizací v roce 2000 uvádí mimo jiné popis jednotlivých histologických typů kolorektálního karcinomu, pravidla pro hodnocení stupně diferenciace a progrese nádoru a přehled imunohistologic-kých markerů a jejich prognostický a diagnostický význam. Podrobněji jsou uvedeny i genové alterace související se vznikem kolorektálních karcinomů. V současné době lze zaznamenat snahy o vytvoření zcela nových klasifikací kolorektálních karcinomů založených na korelaci klinických, morfologických a molekulárních vlastností nádorů. V těchto klasifikacích jsou vytipovány základní genové alterace, které se účastní vzniku kolorektálního karcinomu a k těmto genovým změnám jsou přiřazovány morfologický obraz nádoru, stupeň diferenciace a vybrané klinické údaje. Důležitým je i údaj o pre-kurzorové lézi, na jejímž podkladě karcinom vznikl. Z těchto nových návrhů klasifikace je zřejmé, že v budoucnosti bude kladen podstatně větší důraz na genetické vyšetřování nemocných s kolorektálním karcinomem a jejich příbuzných i na molekulárně genetické vyšetřování vlastních nádorů. Komplexní pohled na daný nádor a jeho zařazení do příslušné klasifikační skupiny budou znamenat další upřesnění prognózy onemocnění a možnost vyhledání bezpříznakových osob s vysokým rizikem vzniku karcinomu. Předpokládá se i zdokonalení a racionalizace terapeutických postupů s možností cílené léčby.
Co se lze očekávat od PET/CT?
Votrubová J.
PET centrum Nemocnice Na Homolce, Praha
Zobrazovací metoda pozitronová emisní tomografie (PET) je založena na detekci metabolických změn tkání. Nejpoužívanějším radiofarmakem je v současné době 18F-fluorodeoxyglukózy (FDG), glukózový analog, který podléhá stejným metabo-lickým dějům v organizmu jako glukóza. Ve výsledném PET obrazu se potom zobrazují tkáně či orgány s vysokým stupněm metabolizmu glukózy - tedy i vysokým stupněm metabolismu FDG - jako pozitivní "horká" ložiska. Vzhledem ke skutečnosti, že většina maligních nádorů vykazuje zvýšený metabolismus glukózy, využívá se dnes FDG-PET, respektive PET/CT vyšetření převážně v onkologické diagnostice. Počítačová tomografie (CT) vytváří morfologický a anatomický obraz na podkladě transmisního záření procházejícího tělem pacienta. Spojení obou zmíněných metod do jedné hybridní modality PET/CT přispívá ke zvýšení senzitivity a specificity obou metod a ke zkrácení celkového diagnostického procesu.
Celková senzitivita samotného FDG-PET vyšetření v onkologických indikacích je 84 % (419 studií s 18 402 vyšetřeními) a specificita 88 % (14 264 vyšetření). Přibližně u 30 % již vyšetřených pacientů změní výsledek pozitronové emisní tomografie staging nádoru, a tím mnohdy i další léčebný postup.
V diagnostice nádorů gastrointestinálního traktu se PET/CT uplatňuje ve stagingu karcinomu jícnu, stagingu a restagingu kolorektálního karcinomu, GISTu, diferenciální diagnostice onemocnění pankreatu. Vhodnou indikací je cholangiogenní karcinom a karcinom Hutníku, zatímco hepatocelulární karcinom a neuroendokrinní tumory vykazují variabilní konzumpci glukózy a senzitivita PET vyšetření je v tomto případě nízká.
Vhodným vyšetřením je FDG-PET/CT u pacientů s maligním onemocněním gastroinestinálního traktu v remisi, u kterých se postupně zvyšují hladiny nádorových markerů a výsledky běžných vyšetření jsou negativní.
Výhodou zobrazování pozitronovou emisní tomografií je možnost odlišení reziduálního či recidivujícího nádoru u pacientů po chemoterapii, radioterapii či operaci. Příkladem je časná odpověď na léčbu u pacientů s non-hodgkinským lymfomem trávicího traktu, která má vysokou prediktivní hodnotu pro další vývoj nemoci.
Z neonkologických indikací se zatím nejvíce setkáváme s pacienty se sepsí či klinicky a laboratorně probíhajícím zánětem, kde hledáme primární zánětlivý fokus. Typickým příkladem je detekce infikované cysty u pacienta s polycystózou.
Co lze očekávat od endosonografie?
M. Dvořák
IV. interní klinika 1. LF UK, Praha
Diagnostika chorob HČTT se v současné době opírá o dvě skupiny vyšetřovacích metod. Slizniční změny spolehlivě určí endoskopie. Soubor zobrazovacích metod (US, CT, MR) spolu s rtg zachytí procesy extramurálně uložené, ale možnosti rozeznat změny intramurální jsou omezené. Tuto možnost přinesl vývoj endosonografie, metody spojující výhody endoskopie a sonografie. Poprvé použita již v roce 1957, ale přístroj současného typu - endo-skop s miniaturním ultrazvukovým měničem na špici - zavedl až DiMagno 1980. Vysoký pracovní kmitočet 7-12 MHz přinesl i vysokou rozlišovací schopnost 0,1-0,2 mm. Endosonografie je proto schopna detailního zobrazení stěny trávicí trubice, s rozlišením 5 základních vrstev, odpovídajících histologické skladbě. Diagnostika intramurálních tumorů byla proto prvou oblastí, kde se endosonografie uplatnila - je možno tumor nejen přesně lokalizovat, ale určit i vrstvu ze které vychází, a tím i odhadnout jeho histologický charakter. Relativně snadné je zobrazení cystických útvarů (nejčastější jsou pankreatické pseudocysty), jako hypo- až anechogenní, ostře ohraničená, zpravidla kulovitá ložiska. Dopplerovské zobrazení u septovaných cyst rozliší cystické tumory, cystadenomy či cystadenokarcinomy Nejširší uplatnění má v současnosti endosonografie v diagnostice a stagingu nádorových procesů. Určením velikosti, lokalizace a vztahu k okolí, především k cévním kmenům, určí případné možnosti radikálního chirurgického řešení. Histologickou klasifikaci solidních i cystických lézí umožňuje cílená aspirační biopsie tenkou jehlou, s diagnostickým přínosem v 90-95 %. K určení biologické povahy nálezu přispívá sonoelastografie - zhodnocením mechanických vlastností (elasticity) tkáně. Z dalších indikací se metoda uplatňuje v diagnostice uzlinových procesů, varixů, ascitu, choledocholitiázy Budoucnost endosonografie je nepochybně v dalším rozšiřování terapeutických výkonů. Běžně jsou prováděny drenáže cyst a abs-cesů (určení místa a dráhy drenáže, mimo cévní struktury), drenáže dilatovaných žlučových cest (hepatikogastrostomie), neurolýza plexus celiacus u karcinomu pankreatu, cílená aplikace botulotoxinu u achalazie. Do praxe jsou zaváděny EUS-asistované operační výkony - endoskopická mukózní resekce, anastomózy, ošetření pištěli, zatím experimentálně dilatace ductus Wirsungi. Vývoj metody jistě uspíší i trvalý technický pokrok, miniaturizace měniče, parametry endoskopu, dokonalejší software.
Co lze očekávat od projektu ložiskové procesy v játrech?
R. Šroubková, V. Komárek, J. Mengerová
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Na dobré diferenciální diagnostice ložiskového procesu v játrech a rychlém zahájení léčby velmi často závisí další osud pacienta.
Právě z důvodu zkvalitnění a zrychlení tohoto postupu byla začátkem roku 2007 ve VFN Praha ustavena pracovní skupina pro diagnostiku a léčbu ložiskových procesů jater. Za půl roku činnosti skupiny bylo v rámci tohoto projektu ošetřeno celkem 40 pacientů. Průměrná čekací doba pacienta na vyšetření byla 7 dní, průměrná doba, potřebná ke stanovení diagnózy, byla 33 dní.
U 48 % vyšetřených pacientů byl zjištěn ložiskový proces maligní etiologie. V souladu s údaji v literatuře i u naší skupiny nemocných mírně převažovaly sekundární ložiskové procesy (53 %) nad primárními (47 %), i když rozdíl v naší skupině nemocných nebyl tak signifikantní, jak bývá udáváno.
Nejčastěji zjištěnými primárními maligními tumory byly: hepatocelulární karcinom a karcinom žlučníku a žlučových cest. Nejčastější příčinou metastatického procesu v játrech byl kolorektální karcinom, na druhém místě karcinom pankreatu.
Čtyři z našich pacientů s maligním ložiskovým procesem jater úspěšně podstoupili chirurgickou resekci, většinou s následnou chemoterapií. Šest pacientů bylo indikováno k chemoterapii, jeden k chemoembolizaci ložiska, u dvou pacientů bylo zvoleno endoskopické řešení, spočívající v implantaci stentu.
Poměrně nízký počet úspěšně operovaných nemocných lze vysvětlit především pokročilostí nálezu v době prvního kontaktu. Již při prvním vyšetření v naší skupině pacientů převažoval vícečetný ložiskový proces v játrech (63 %), přičemž 43 % pacientů mělo více než 4 ložiska v jaterním parenchymu.
V případě projektu diagnostiky a léčby ložiskových procesů jater jde o komplexní problematiku, vyžadující úzkou multioborovou spolupráci.
Co lze očekávat od MRI?
M. Mašek, M. Sojáková
RDG klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Cíl: Na základě vlastních zkušeností zhodnotit přínos MR vyšetření gastroenterologicky nemocných pacientů.
Metodika: U gastroenterologicky nemocných pacientů na našem pracovišti nejčastěji provádíme MR vyšetření jater, MRCP a vyšetření perianálních pištěli.
Výsledky: Při MR vyšetření jater se provádějí T2 vážené řezy, T2 vážené řezy s potlačením tuku (SPIR) a dynamická postkontrastní studie v TI vážených řezech. Na základě signálových charakteristik je možné s 97% senzitivitou a 90% specificitou diagnostikovat ložiskové leze jater, přičemž mezi nejčastější patří stanovení diagnózy hemangiomů, jaterních metastáz, hepatocelulárních karcinomů, adenomů a FNH. Další skupinou vyšetření je MRCP, kde obvykle provádíme těžce T2 vážené řezy bez a s potlačením tuku a MIP rekonstrukce, na jejichž základě lze stanovit diagnózu choledocholitiázy, stenóz Varterské papily, primární slerózující cholangoitidy, kongenitálních anomálií žlučovodů a pankreatických vývodů, je možné rovněž posoudit stav biliárního stromu u pacientů s předcházející neúspěšnou ERCP a po biliodigestivních anastomózách (např. stav po našití hepatikojejunoanastomózy).
V případě diagnostiky perianálních pištěli provádíme opět T2 vážené obrazy bez a s potlačením signálu tuku a postkontrastní vyšetření v TI SPIR. Hlavním přínosem tohoto vyšetření je zobrazení průběhu píštělového kanálu s ohledem na jeho vztah ke svěračům a posouzení, zda pištěl probíhá intersfintericky, nebo transsfintericky, což má velký význam pro stanovení vhodného terapeutického postupu.
Závěr: Magnetická rezonance je přínosným neinvazivním, senzitivním a v daných případech i specifickým vyšetřením u různých gastroenterologických diagnóz, na základě našich zkušeností se jedná o MR diagnostiku jaterních lézí, MRCP a vyšetření perianálních pištěli.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené