Gastroenterologie
a hepatologie

Pracovní den České gastroenterologické společnosti Kazuistiky, Praha, 24. února 2005

+ Pracoviště

ATYPICKÁ FORMA MÉNÉTRIOVY NEMOCI

Marček J., Tomsová E., Košek R., Nosek V., Honsová E., Martínek J.

 Morbus Ménétrier je raritní onemocnění s nápadným radiologickým, endoskopickým a histologickým nálezem. Je definováno nálezem velkých až obrovitých řas hlavně ve fundu a těle žaludku, histologicky nálezem foveolární hyperplazie a celkovým rozšířením sliznice. V laboratorním nálezu dominuje hypoalbuminémie.

Dnes 76letý polymorbidní pacient byl hospitalizován na interním oddělení v listopadu 2001 s diagnózou vertebrobazilární insuficience. Během hospitalizace si stěžoval na průjmy. Proto jsme provedli koloskopické vyšetření s nálezem 4 drobných adenomových polypů. V laboratorních nálezech nebyla kromě hypoalbuminémie (22 g/l) výraznější patologie. Z anamnestických dat bylo zjištěno, že v roce 1986 podstoupil resekci části tenkého střeva pro vaskulární nekrózu nejspíše při embolii do arteria mesenterica superior. Od té doby je chronicky warfarinizován. Vzhledem k tomu, že nebyly k dispozici údaje o rozsahu resekčního výkonu, provedli jsme RTG pasáž tenkým střevem. Tenké střevo bylo zkráceno, ne však v takovém rozsahu, aby stav vysvětlil ztráty bílkovin. Vedlejším RTG nálezem byly defekty v náplni v oblasti žaludku zasahující tělo včetně antra, prepylorické části a pyloru s destruovaným reliéfem; bylo vysloveno podezření na nádorové onemocnění. Při následné gastroskopii byly prokázány polypózní až hroznovité útvary těla žaludku. Kleš»ová biopsie prokázala foveolární hyperplazii žaludeční sliznice se znaky chronické superficiální gastritidy s erozemi. H. pylori nebyl prokázán. Provedli jsme kličkovou biopsii několika polypů. Histologicky se opět prokázala hyperplastická tkáň s výrazně cysticky dilatovanými foveolami bez dysplazie epitelu. Dále jsme provedli endosonografické vyšetření žaludku, které ukázalo konvoluty polypů vycházející pouze ze sliznice, ostatní vrstvy stěny žaludku byly intaktní. V souladu s rentgenovým, endoskopickým, laboratorním a histologickým nálezem hodnotíme případ jako polypoidní formu Ménétrierovy nemoci. V současné době je pacient v klinicky stabilizovaném stavu. Je bez trvalé medikace a je sledován v naší ambulanci.

Morbus Ménétrier je raritní onemocnění. V makroskopickém obrazu je typický nález obrovských řas. Naše kazuistika popisuje velmi vzácnou polypoidní formu nemoci; tato forma byla popsána pouze u několik desítek pacientů. U obou forem je typickým histologickým nálezem foveolární hyperplazie s cystickou dilatací foveol. V laboratorním nálezu je hypoalbuminémie. Etiologie onemocnění je neznámá, léčba je symptomatická, zaměřená na substituci ztrát bílkovin. Při jejich velkých ztrátách je nutná parciální či totální gastrektomie. Nemoc je považován za prekancerózu, proto jsou pacienti trvale dispenzarizováni.

POOPERAČNÍ GANGRÉNA ŽLUČNÍKU - PROBLÉM STÁLE AKTUÁLNÍ?

Strnad R., Langer D.

Na našem chirurgickém oddělení byl pro diagnózu adenokarcinomu céka indikován k operačnímu řešení nemocný muž narozený v roce 1930. Peroperační nález na kolon odpovídal předoperačnímu vyšetření. Intraoperační ultrasonografie neprokázala ložiska v jaterním parenchymu. Vedlejším nálezem byla asymptomatická cholecystolitiáza. Nemocnému jsme provedli pravostrannou hemikolektomii s anastomózou end-to-side pokračujícím stehem jednovrstevně a drenáž malé pánve. Čtvrtý pooperační den byl nemocný indikován k operační revizi pro projevy sepse při peritonitidě, při níž jsme nalezli difúzní seropurulentní pelveoperitonitidu způsobenou gangrenózní cholecystitidou.

Prostá cholecystektomie (CHCE) je obecně přijímána jako sdružený výkon při laparotomii i u výkonů, jichž není nutnou součástí. Jejím cílem je předejít časným komplikacím i pozdním biliárním symptomům. Je samozřejmou podmínkou, že incidentální CHCE nesmí zvyšovat riziko základního výkonu. Za indikaci k incidentální cholecystektomii považujeme kromě symptomatické také asymptomatickou cholecystolitiázu, sludge i akalkulózní chronickou cholecystitidu u nemocných mladších 70 let. U operovaných v sedmé a vyšší dekádě považujeme incidentální cholecystektomii za obligátní. Výše uvedené indikace platí v případě, kdy typ laparotomie dovoluje technicky nekomplikovanou cholecystektomii a nejsou přítomny specifické kontraindikace CHCE. Za absolutní považujeme indikaci CHCE při implantaci portálního katétru k podávání HAIC.

OBTÍŽNÁ DIAGNOSTIKA NITROBŘIŠNÍHO KARCINOMU

Hrdlička L.¹, Š»ovíček J.¹, Keil R.¹, Pafko P.², Hurychová I.³

Úvod: Cystický adenokarcinom pankreatu je podstatně vzácnější než solidní duktální adenokarcinom této lokalizace. Je prognosticky mnohem příznivější (5leté přežití po radikální operaci je uváděno až 65 %), typický je pomalý růst a menší invazivita. Klinické projevy jsou podobné jako u duktálního adenokarcinomu, v závislosti na postižené části slinivky.

Vlastní pozorování: Naším pacientem je 49letý muž s anamnézou progredujících bolestí epigastria, progredující hypochromní mikrocytární anémií, která nebyla objasněna, a hmotnostním úbytkem. V osobní anamnéze se objevuje 2 roky trvající diabetes mellitus léčený inzulinem. Stejnou dobu má pacient zjištěnou chronickou pankreatitidu s pseudocystou kaudy diagnostikovanou na podkladě vyšetření CT. Před 1,5 rokem se objevila periferní paréza PDK.

Na naše pracoviště byl pacient poslán k vyšetření tenkého střeva pro suspektní krevní ztráty v této lokalizaci k provedení scintigrafie značenými erytrocyty. Enteroskopie byla s normálním nálezem, při přípravě na koloskopii porucha pasáže s miserere, při koloskopii nalezena těsná stenóza v oblasti lienální flexury, histologicky bez malignity. CT potvrzuje nález na lienální flexuře a dřívější diagnózu chronické pankreatitidy s pseudocystou kaudy, navíc nové ložisko ve slezině. Endoskopická ultrasonografie diagnostikuje hypoechogenní ložisko kaudy pankreatu s uzlinou v okolí. Nemocný indikován k urgentní operaci, při ní byl nalezen rozsáhlý tumor lienální flexury s prorůstáním do kaudy pankreatu, sleziny, žaludku a jejuna. Byla provedena rozšířená pravostranná hemikolektomie s resekcí žaludku, první kličky jejuna, kaudy pankreatu a splenektomií, ileodescendentoanastomóza. Histologicky překvapivě jako origo určen cystadenokarcinom kaudy pankreatu grade 1, s angioinvazí a lymfangioinvazí, který prorůstá do stěny střeva a žaludku zvenčí, infiltruje jejich vrstvy až do submukózy, avšak nepřekračuje muscularis mucosae. Pooperační průběh byl komplikován dehiscencí ileokolické anastomózy vynucující si reoperaci a ileostomii. Další průběh byl příznivý. V plánu je zrušení ileostomie a chemoterapie (gemcitabine).

Náš případ se vyznačoval ne zcela typickou klinickou manifestací, zejména subileózními stavy a dramatickou anemizací, byly přítomny i symptomy charakteristické - nádorová bolest, úbytek hmotnosti a 2 roky trvající diabetes. Pozoruhodná je dlouhá doba od vzniku obtíží k diagnóze (více než 1,5 roku). Diagnostickým úskalím byla nemožnost předoperačního získání reprezentativního histologického vzorku (nádor neprorůstal do sliznice i při masivní infiltraci trávicí trubice). Definitivní diagnóza byla stanovena až na základě operačního a histologického nálezu, což není u gastroenterologických diagnóz výjimečné i při využití rozmanitých zobrazovacích vyšetření, která však zůstávají stále metodami pomocnými.

MÉNĚ OBVYKLÝ SEKUNDÁRNÍ TUMOR PANKREATU

Hoskovec D., Hledík E., Kašpar M., Klézl P., Benková K., Varga J.

Většinu tumorů pankreatu představují primární adenokarcinomy. Metastatické postižení pankreatu se vyskytuje vzácně. Nejčastěji metastazují do pankreatu tumory plic a trávicího ústrojí. V naší kazuistice prezentujeme 72letého pacienta po pravostranné nefrektomii pro Grawitzův tumor. V rámci pravidelného dispenzárního programu 6 let po operaci bylo nalezeno solitární ložisko v bursa omentalis, u kterého nebylo možné z CT vyšetření určit, zda vychází ze žaludku (GIST) nebo z pankreatu. Nemocný byl indikován k operaci. Tumor vycházel z oblasti pankreatu. Byla provedena resekce kaudy a histologické vyšetření potvrdilo metastázu Grawitzova tumoru. Pacient je dále sledován a nyní 10 měsíců od operace je bez známek recidivy. V literatuře jsou kazuisticky zmiňovány metastázy karcinomu ledviny do pankreatu. Většinou se objevují pozdně, s odstupem 5-15 let od primární operace. Obvykle jsou diagnostikovány již v symptomatickém stadiu. Radikální chirurgická léčba je metodou volby.

TAKAYASUOVA ARTERIITIDA U CROHNOVY CHOROBY. POPIS TŘÍ PŘÍPADŮ

Kloudová M.¹, Tomš J.¹, Chovanec V.², Vodňanský P.³, Eliáš P.², Rejchrt S.¹, Bradna P.¹, Bureš J.¹

Takayasuova arteriitida je chronická vaskulitida nejasné etiologie postihující aortu a její primární větve. Současný výskyt autoimunitně podmíněných, klinicky závažných a potenciálně smrtelných onemocnění Takayasuovy arteriitidy a Crohnovy choroby je velmi vzácný. V dostupné literatuře bylo popsáno 20 případů souběhu těchto dvou onemocnění.

Popisujeme tři případy mladých žen léčených na našem pracovišti, u kterých v mladém věku 16, 19, 34 let byla endoskopicky a histologicky diagnostikována Crohnova choroba. Všechny tři pacientky podstoupily chirurgickou resekci střeva pro stenózující formu onemocnění. V jednom případě bylo doporučeno chirurgické řešení anovaginální píštěle vzhledem k nedostatečnému efektu farmakologické terapie a vzhledem k plánovanému těhotenství. S odstupem 2-8 let od diagnózy Crohnovy choroby došlo u těchto pacientek k rozvoji Takayasuovy arteriitidy, která byla prokázána dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením a následně potvrzena angiografickým vyšetřením. Histologická verifikace nebyla provedena u žádné z pacientek. Pacientky splňovaly 5 ze 6 diagnostických kritérií pro Takayasuovu arteriitidu dle klasifikačních kritérií American College of Rheumatology z roku 1990.

V jednom případě se onemocnění manifestovalo vysokými laboratorními známkami zánětu, subfebriliemi, anémií, při klidovém endoskopickém nálezu na střevě; celkový klinický stav byl dobrý, nad aortální chlopní a magistrálními tepnami byl zjištěn systolický šelest. Ve dvou případech se onemocnění manifestovalo námahovými bolestmi a nehmatnou pulsací na horních končetinách. U žádné z pacientek se neobjevilo oční ani mozkové postižení. V jednom případě měla nemocná spontánní abort. Jedna z žen podstoupila angioplastiku 95% stenózy a. axilaris levé horní končetiny. Všechny tři byly léčeny zprvu parenterálními pulsy kortikoidů (125 mg methylprednisonu) a následně bylo pokračováno v perorálním podávání udržovacích dávek kortikoidů s dobrým klinickým efektem. V jednom případě byla udržovací terapie potencována azathioprinem. U jiné pacientky byla léčba posílena methotrexatem.

V současné době jsou dvě nemocné ve stabilizovaném stavu. Bylo dosaženo klinické remise obou chorob. Třetí pacientka je sledována a léčena v jiném zdravotnickém zařízení.

NEOBVYKLÁ PŘÍČINA CHRONICKÝCH BOLESTÍ BŘICHA U 11LETÉHO CHLAPCE

Volf V.¹, Chroustová D.², Zádorová Z.³, Kryl P.⁴, Mandys V.⁵, Džupa V.⁶

Chronické bolesti břicha u dětí patří k jednomu z nejčastějších symptomů, pro které jsou tito pacienti vyšetřováni v dětských gastroenterologických ambulancích. Příčina obtíží je velmi různorodá a má svá specifika patřící k jednotlivým věkovým obdobím. Autoři se zabývají velmi neobvyklou příčinou dlouhodobých bolestí břicha u 11letého chlapce. 11letý pacient do současné doby vážněji nestonal.

Na Klinice dětí a dorostu byl poprvé vyšetřen v červenci roku 2004 pro čtyři týdny trvající intermitentní bolesti břicha. Při laboratorním vyšetření jsme kromě opakovaně zvýšené sedimentace erytrocytů v rozmezí 50-70/h nenašli žádnou patologii, ultrasonografie břicha byla také bez patologického nálezu. Při hledání patologického ložiska jsme provedli vyšetření pomocí 99mTc značených autologních leukocytů (Leukoscint), kde byla patrná zvýšená akumulace lipofilního komplexu v sakrální oblasti. Nebylo však možno přesně určit možnou souvislost se střevní stěnou. Bylo vysloveno podezření na možnost zánětlivého nebo nádorového ložiska v kostní tkáni v sakrální oblasti, a proto byla provedena třífázová scintigrafie skeletu pomocí 99mTc fosfonátového komplexu, kde byl však velmi překvapivý nález zvýšené tkáňové perfúze i kostního metabolismu stacionárně v proximální části levé tibie. Vyšetření bylo doplněno zobrazením nukleární magnetickou rezonancí s použitím nativních obrazů v rovině sagitální a axiální. Ve vzdálenosti 5 cm od epifyzární spáry byla patrna příčná linie nízkého signálu. Tento náhodný, vedlejší nález byl hodnocen jako možná únavová zlomenina. Po sádrové fixaci se nález upravil k normě. Vzhledem ke stále přetrvávajícím břišním obtížím, které se postupně začaly více lokalizovat do oblasti levého podbřišku, byla indikována kolonoskopie, a to i přesto, že veškerá dosud provedená vyšetření (kromě zvýšené hodnoty sedimentace erytrocytů) nevedla k podezření na chronické zánětlivé střevní onemocnění. O to překvapivější byl nález na kolonoskopii. Bylo nalezeno velmi pravděpodobně cizí těleso ve vzdálenosti 15-20 cm od análního otvoru, které bylo vzpříčeno v lumen střeva, zabodnuté na obou stranách do sliznice. Protože se toto cizí těleso nepodařilo endoskopicky odstranit, byla neprodleně indikována chirurgická intervence. Provedena střední dolní laparotomie se sigmoideotomií v místě hmatného cizího tělesa a jeho extrakce s následnou suturou střevní stěny. Jednalo se o dřevěnou špejli 8 cm dlouhou s ostrými hroty po obou stranách. Výkon proběhl bez komplikací. Při rozhovoru pacienta s psychologem bylo vysloveno podezření na náhodné požití špejle, na níž bylo umístěno cukroví.

Kazuistikou pacienta s chronickými bolestmi břicha jsme chtěli upozornit na velmi bizarní příčinu, na kterou by se i u dětí v rámci diferenciální diagnostiky bolesti břicha nemělo zapomínat.

INTESTINÁLNÍ LYMFANGIEKTÁZIE JAKO VZÁCNÁ PŘÍČINA KRVÁCENÍ DO GIT

Š»ovíček J.¹, Keil R.¹, Pálová S.¹, Lochmannová J.¹, Jurčenko S.²

25letá pacientka s anamnézou tupého poranění břišní stěny v červnu 2003 byla přijata pro melénu s výraznou anemizací. Při provedených endoskopických vyšetřeních horní části GIT (gastroskopie, enteroskopie) byl popsán obraz edematózní sliznice s paličkovitě zduřelými klky, chylózními hmotami na sliznici a difúzním slizničním krvácením.

Lymfoscintigrafie prokázala patologickou exsudaci lymfy do tenkého střeva. Následně byla provedena lymfografie s nálezem hyperplazie a výrazné dysplazie lymfatického systému nejspíše vrozeného původu až charakteru lymfedému v  retroperitoneu, v mediastinu a v mezenteriu. Na základě provedených vyšetření byla stanovena diagnóza primární intestinální lymfangiektázie.

Stav pacientky vyžadoval opakované podávání krevních derivátů a plnou parenterální výživu. Po nasazení diety obohacené MCT tuky a depotní formy lanreotidu došlo ke snížení krevních ztrát i ztrát bílkovin střevem. Další průběh byl komplikován progresí chylothoraxu a následným rozvojem akutní respirační insuficience s nutností umělé plicní ventilace. Přes zavedenou drenáž chylothorax neustupoval, proto byla pacientka indikována k pleurodéze levé plíce. Pokračovala výrazná anemizace a ztráty bílkovin. Od listopadu 2004 byla kromě terapie analogy somatostatinu zahájena léčba kyselinou tranexamovou, v dalším období poklesla nutnost podávání krevních derivátů. Průběh byl komplikován opakovanými septickými stavy a trombózou horní duté žíly. Pacientka je nyní dále hospitalizována na anesteziologicko-resuscitačním oddělení.

Primární intestinální lymfangiektázie je vzácným onemocněním, které se manifestuje většinou otoky, ascitem nebo průjmy. Krvácení do GIT jako hlavní symptom tohoto onemocnění je popsán raritně. V případě naší pacientky jak lanreotid/oktreotid, tak kyselina tranexamová vedly ke snížení krevních ztrát a ztrát bílkovin.

REKTOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚL ZPŮSOBENÁ VAGINÁLNÍM ANTIKONCEPČNÍM PESAREM - KAZUISTIKA

Machytka E.¹, Vávra P.²

Nejčastějšími příčinami rektovaginálních píštělí bývá Crohnova choroba, poporodní poranění, ozáření, malignita či následek drenáže abscesu. V naší praxi jsme se setkali se vzácnou příčinou této píštěle, a to v důsledku mechanického otlaku antikoncepčním pesarem (diafragma).

50letá pacientka s němou osobní anamnézou byla vyšetřována pro teploty a bolesti v pánvi a levém třísle. Při koloskopii byla zjištěna rektovaginální píštěl v 8 cm za svěračem. Histologie z okrajů píštěle byla bez nádorových buněk, anamnesticky bylo zjištěno dlouhodobé používání antikoncepčního vaginálního pesaru.

Defekt byl kulovitého tvaru průměru cca 1 cm, hladkých okrajů, hmatný již při vyšetření per rectum. Při endoskopickém vyšetření byl píštělí zřetelně vidět děložní čípek.

Pacientka byla operována na chirurgické klinice laparoskopicky s přechodnou zajiš»ovací ileostomií.

KOLOVEZIKÁLNÍ PÍŠTĚL PŘI AKUTNÍ DIVERTIKULITIDĚ - ENDOSKOPICKÁ CHROMODIAGNOSTIKA

Stefanová D., Frič P., Zavoral M.

53letý muž s divertikulózou levého tračníku prodělal v průběhu 5 měsíců tři ataky akutní divertikulitidy provázené bolestmi v levém hypogastriu, teplotami a pozitivitou zánětlivých markerů. Již při druhé atace měl při CT vyšetření popsán infiltrát mezi močovým měchýřem a esovitou kličkou, který ustoupil po antibiotické terapii. V intervalu necelých dvou měsíců došlo k třetí atace divertikulitidy. Při kontrolním CT byl prokázán rozsáhlý infiltrát ve stejné lokalizaci jako při předchozím vyšetření. Mikrobiologické vyšetření bylo pozitivní (E. coli 106, Corynebacterium 105). Cystoskopie a nitrožilní urografie neprokázaly komunikaci mezi trávicí trubicí a močovým měchýřem. Při endoskopii levého tračníku nebylo ústí předpokládané píštěle rovněž viditelné. Proto bylo aplikováno 25 ml 0,5% methylenové modři v oblasti esovité kličky. Po výkonu vypil nemocný 1000 ml čaje a v průběhu 2 hodin se objevilo zřetelné zbarvení moči podaným barvivem. Tato metoda je jednoduchá, bezpečná a jednoznačně potvrzuje patologickou komunikaci i v případě negativního nálezu při použití jiných zobrazovacích metod, které při mikrofisurách často selhávají.

LÉČBA IATROGENNÍ PANKREATIKOKUTÁNNÍ PÍŠTĚLE

Černík M., Kohout P., Beneš Z.

Pankreatikokutánní píštěl vzniká nejčastěji v důsledku akutní nekrotizující pankreatitidy, iatrogenně nebo traumatickým postižením. Léčí se chirurgicky, farmakologicky nebo endoskopicky. Farmakaologicky s použitím somatostatinu nebo jeho syntetického analoga s protrahovaným účinkem (14 dnů, lanreotid - Somatuline), které v praxi umožňuje domácí léčbu.

56letý pacient s ICHS, po AIM v 1989, s chronickou fibrilací síní při dilataci levé síně na chronické antikoagulační léčbě, s chronickou obstrukční plicní nemocí, bývalý kuřák, obézní diabetik 2. typu na dietě, po oboustranné plicní embolii v 1/2004 a po abscedující pneumonii horního laloku plicního vlevo byl plánovaně přijat k pokusu o konzervativní uzavření chronické pankreatikokutánní píštěle.

V 6/2002 byla na spádovém chirurgickém pracovišti provedena levostranná nefrektomie pro náhodně zachycený Grawitzův tumor. Peroperačně byl poškozen d. choledochus v oblasti kaudy pankreatu. Operace byla komplikována krvácením z renální žíly, v pooperačním období byla provedena resutura rány pro dehiscenci. Histologicky byl zjištěn metanefrogenní karcinom. 6 dnů po dimisi musel být opět hospitalizován pro infikovanou pankreatickou pseudocystu v oblasti lůžka nefrektomie. Pseudocysta byla drenována pod CT kontrolou, drén ponechán in situ, sekrece byla okolo 100 ml/den. Nemocný byl léčen Sandostatinem, dlouhodobou PV, 2krát byla provedena neúspěšná kanylace d. pankreaticus při ERCP, na vývodných žlučových cestách byl normální nález. Stav byl komplikován kanylovou sepsí a trombózou v. jugularis a axillaris vlevo po CŽK. V 11-12/2002 byla na jiném pracovišti provedena fistulografie zobrazující pouze kanál kolem drénu bez depa v dutině břišní. Při kontrolním ERCP byl zobrazen d. pankreaticus pouze v délce 3 cm. Byla indikována radioterapie ke snížení pankreatické sekrece, která byla v té době 100-150 ml/den. V 1/2003 a 12/2003 byla ozářena oblast pankreatu a píštěle na lineárním urychlovači 6 MeV v celkové dávce 40 Gy po 20 cyklech á 2 Gy. Pankreatická sekrece poklesla po 9. frakci na 1-15 ml/den, radioterapie proběhla bez komplikací. Po přechodném snížení sekrece došlo k jejímu zvýšení na cca 50-80 ml/den. Pacient byl stále v domácím ošetřování, ústí píštěle s drénem v levé lumbální krajině kryl stomickým sáčkem, vykonával běžnou denní činnost.

Na naše pracoviště byl přijat v 11/2004 na metabolickou JIP k pokusu o konzervativní uzavření píštěle pomocí aplikace somatostatinu a lanreotidu za plné umělé výživy parenterální (PV) s převodem na enterální (EV) cestou nazojejunální sondy (NJS)). Subjektivně udával jen chronické bolesti v oblasti ústí píštěle v levé lumbální krajině, trvale byl afebrilní, hmotnost stabilní. Objektivně: obézní, klidná jizva po nefrektomii, ústí píštěle v levé lumbální krajině se založeným drénem, granulace ústí, drenáž do stomického sáčku. Laboratorně negativní markery zánětu, dobré nutriční parametry, mírná, pravděpodobně chronická renální insuficience.

V úvodu hospitalizace byla zavedena plná PV, somatostatin byl podáván kontinuální infúzí 6 mg/den (resp. 0,25 mg/h). Hladina amylázy v sekretu > 90 µkat/l. Aplikace somatostatinu byla komplikována 4krát opakovanou, klinicky mírně symptomatickou hypoglykémií, většinou vázanou na zastavení kontinuálního podávání somatostatinu (nejnižší glykémie 2,1 mmol/l). Jiné metabolické komplikace nebyly zaznamenány. Somatostatin byl celkově podáván 8 dnů, totální dávka cca 50 mg. Po celou dobu hospitalizace byl pacient plně afebrilní, bez výraznějších subjektivních stesků, udržována účinná hladina antikoagulace. Pátý den hospitalizace za normálního gastroskopického nálezu jsme zavedli NJS, po dobu dalších 4 dnů byl živen kombinací EV a PV, od 9. dne pak jen plnou EV cestou NJS (preparát Nutrison Standard a Multifibre).

Sonograficky jsme zjistili difúzní jaterní lézi charakteru steatózy, městnavou hepatopatii, stav po nefrektomii vlevo.

Echokardiografie: omezená vyšetřitelnost, dilatace LS na 45 mm, hypokineze zadní a patrně i přední stěny LK s omezenou EF LK 35-40 %, dilatace obou komor. CT břicha s CT fistulografií v 12/04 neprokázala komunikaci píštěle s GIT, nebyly zjištěny známky abscesu.

Drén jsme 12. den bez komplikací odstranili. Po dobu hospitalizace kolísala sekrece mezi 25-50 ml/den. V závěru 15denní hospitalizace byla ukončena aplikace Somatostatinu, aplikována první dávka lanreotidu (Somatuline, 30 mg) hluboko s.c. vzhledem k účinné antikoagulační terapii. V té době již bylo patrné výrazné snížení pankreatické sekrece. Mikrobiální kolonizace pankreatického sekretu (Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) nebyla léčena antibiotiky vzhledem k nízkým zánětlivým parametrům. Pacient byl edukován v obsluze enterální pumpy a propuštěn domů na plné enterální výživě.

Dva týdny po dimisi byla píštěl uzavřená, ambulantně jsme aplikovali druhou a poslední dávku lanreotidu (Somatuline 30 mg hluboko s.c.). Markery zánětu byly negativní, domácí enterální výživa probíhala bez komplikací, markery nutrice uspokojivé, hmotnost stabilní, bez sonograficky patrné kolekce tekutiny, pokračováno v plné domácí enterální výživě. Píštěl byla aktivní celkem 29 měsíců.

Čtyři týdny po dimisi: sekrece z píštěle se neobnovila, stále bez p.o. příjmu, domácí enterální výživa bez komplikací, hmotnost stabilní, markery zánětu negativní, bez sonograficky patrné kolekce tekutiny. NJS extrahována, ukončena plná EV (35 dnů), postupný přechod na p.o. příjem žlučníkové diety.

Kontrolní CT břicha v 1/2005, 41 dnů od vstupního CT vyšetření: bez průkazu kolekce tekutiny v oblasti pankreatu a lůžka po nefrektomii, přítomna tuková atrofie pankreatu, lehká difúzní parenchymatózní léze jater, 2 stacionární cysty jater.

Další klinická kontrola byla plánována na konec února 2005.

Farmakologickou terapií s aplikací umělé (parenterální a enterální) výživy, somatostatinu a jeho depotního syntetického analoga lanreotidu došlo k uzávěru chronické (29 měsíců), na terapii dosud opakovaně rezistentní, pankreatikokutánní píštěle.

Terapie proběhla bez výraznějších vedlejších účinků.

Závěr: Úspěšná farmakologická domácí léčba tohoto chronického onemocnění je možná. K dispozici jsou zkušenosti našeho pracoviště se 4 pacienty s úspěšným farmakologickým uzávěrem pankreatikokutánní píštěle.

ÚSPĚŠNÁ KONZERVATIVNÍ TERAPIE TRAUMATICKÉ LÉZE PANKREATICKÉHO VÝVODU

Chudý J., Keil R., Drábek J., Pročke M., Hrdlička L., Š»ovíček J.

50letý pacient byl přijat pro polytrauma po pádu z okna. Při vstupním vyšetření byly zjištěny fraktury příčných obratlů výběžků obratlů L2-L4, sériová fraktura žeber vpravo, kontuze plic s pneumothoraxem a traumatická léze pankreatu s následným rozvojem akutní nekrotizující pankreatitidy. Pacient indikován k provedení ERCP, při kterém byl zjištěn leak kontrastní látky z d. pankreaticus v oblasti hlavy pankreatu a zaveden stent. Stav pacienta se dále horšil, došlo k rozvoji multiorgánového selhání s nutností umělé plicní ventilace, progresi akutní nekrotizující pankreatidy s peripankreatickými nekrózami. Pacient byl indikován k chirurgické revizi se zavedením břišních drénů do peripankreatických prostor. Vzhledem k mohutným odpadům z břišních drénů byl odeslán ke kontrolnímu ERCP, kde byl zjištěn nefunkční stent a leak kontrastní látky jak v hlavě pankreatu, tak v oblasti kaudy. Proto byl endoskopistou zaveden nový stent. Stav pacienta se dále stabilizoval, břišní drény vyjmuty. Trvala však sekrece z píštěle v místě jizvy po břišních drénech, proto byla s odstupem opět indikována ERCP, kde byl prokázán funkční stent a přetrvávající leak kontrastní látky z d. pankreaticus na přechodu hlavy a těla pankreatu a v oblasti kaudy. Proto byla zahájena léčba depotní formou lanreotidu. V dalším průběhu pak došlo k uzavření píštěle po břišních drénech, pacient byl dále bez obtíží. Kontrolní ERCP, provedené s odstupem dvou měsíců, bylo již s normálním nálezem.

Závěr: V našem případě byla konzervativní léčba traumatické léze d. pankreaticus kombinací drenáže via ERCP a depotního lanreotidu úspěšná. Depotní forma lanreotidu výrazně rozšiřuje možnosti a indikace k užití analog somatostatinu.

ENDOSKOPICKÁ LÉČBA PANKREATICKÉHO ASCITU

Drábek J., Charvát J., Keil R., Kratochvíl J., Souček M., Chudý J.

Pankreatický ascites, vzniklý na podkladě vnitřní pankreatické píštěle, je poměrně vzácnou komplikací chronické pankreatitidy. Pro nízkou incidenci tohoto onemocnění je léčba stále kontroverzní. Konzervativní léčba spočívá zpravidla v parenterální výživě, podávání somatostatinu či jeho analog a opakovaných paracentézách. Intervenční léčba je endoskopická nebo chirurgická.

53letý nemocný byl přijat na naše pracoviště pro ascites, narůstající otoky dolních končetin a progresi dušnosti. Udávané potíže trvaly před přijetím asi 2 týdny. V osobní anamnéze měl pouze arteriální hypertenzi, jinak se s ničím neléčil. Onemocnění pankreatu negoval. Co se týká abúzu, přiznával 1-12 piva denně a 10-20 cigaret denně.

Při přijetí byly objektivně patrny známky hyperhydratace, ascites, otoky dolních končetin a genitálu a známky oboustranného fluidothoraxu.

V laboratoři byla patrna leukocytóza 17,9 - 109/l, anémie - hemoglobin 81 g/l, hypoproteinémie 41,9 g/l, hypoalbuminémie 16,6 g/l, hyperamylazémie 30,69 µkat/l, vysoká hladina CRP 172,7 mg/l. Jaterní testy byly v normě stejně jako ostatní základní laboratorní hodnoty.

Byla provedena diagnostická punkce ascitu, v rozboru ascitické tekutiny dominovala hladina amyláz - 327,1 µkat/l.

Pro respirační selhání a rychle progredující stav bylo nutno nemocného převést na umělou plicní ventilaci. Na CT byly patrny známky chronické pankreatitidy.

Nemocný byl indikován k provedení ERCP, kde byla nalezena objemná wirsungolitiáza, dilatace d. Wirsungi, známky chronické pankreatitidy a suspektní únik kontrastní látky do peritoneální dutiny v oblasti kaudy pankreatu. Nález na žlučovodech byl normální. Byla provedena wirsungotomie, extrakce konkrementu a zaveden pankreatický drén.

Stav nemocného se nelepšil, ascites neustupoval, bylo nutno opakovaně provést odlehčovací paracentézu, dále byl nasazen somatostatin, který byl podáván kontinuálně.

Po 2 týdnech bylo provedeno kontrolní ERCP, které píštěl v oblasti kaudy nepotvrdilo, zobrazila se však píštěl v oblasti hlavy pankreatu a byl zaveden ještě jeden pankreatický drén (paralelně se stávajícím).

Nemocný byl nadále uměle ventilován a pokračovala aplikace somatostatinu. Ascites stále neregredoval a bylo indikováno chirurgické řešení.

Během desetidenní přípravy k operačnímu výkonu však došlo k obratu, ascites regredoval. Kontinuální podávání somatostatinu bylo ukončeno a byl aplikován depotní somatostatin. Nemocný byl extubován, mobilizován, postupně zatížen stravou a nakonec v dobrém stavu dimitován. Nyní je sledován ambulantně, je bez potíží a je plánováno kontrolní ERCP s extrakcí drénů.

Námi popisovaný případ dokládá úspěšnou léčbu pankreatického ascitu, kdy byla kombinována léčba endoskopická s komplexní léčbou konzervativní, včetně podání somatostatinu. Ačkoli endoskopický výkon sehrál nejspíše klíčovou diagnostickou i léčebnou úlohu, sám o sobě by k úspěšné léčbě nestačil. Pro nedostatečnou regresi ascitu bylo zvažováno i chirurgické řešení, které však nakonec nebylo nutné.

Pankreatický ascites je poměrně vzácnou komplikací chronické pankreatitidy a zkušenosti s jeho léčbou jsou publikovány v podobě kazuistik či omezených sestav. Z tohoto důvodu je léčebný algoritmus stále kontroverzní. Větší randomizované studie nejsou k dispozici.

Většina publikací z poslední doby však preferuje intervenční endoskopickou či chirurgickou léčbu před konzervativní. Vzhledem k míře invazivity by měla endoskopická léčba v terapeutickém algoritmu stát před eventuálním chirurgický zákrokem.

ASOCIACE ULCERÓZNÍ KOLITIDY S AUTOIMUNITNÍMI CHOROBAMI

Donoval R., Bortlík M., Vítková I., Koubíková P., Lukáš M.

Je popsán případ asociace několika autoimunitních chorob s ulcerózní kolitidou.

U nemocné (nar. 1970) byla diagnostikována v roce 1992 ulcerózní kolitida s levostranným postižením tlustého střeva. Po zavedení terapie aminosalicyláty přešla do dlouhodobé remise. V roce 2001 došlo k novému relapsu nemoci, který si vyžádal podávání kortikoidů. V dubnu 2003 byl u pacientky prokázán diabetes mellitus 1. typu a zavedena terapie inzulinem. V srpnu 2003 došlo ke zhoršení klinického stavu s výrazným hmotnostním úbytkem a pacientka byla přijata na IV. interní kliniku VFN v Praze. Při přijetí udávala úbytek hmotnosti 6 kg za poslední 3 měsíce (hmotnost 38 kg, BMI 14). Měla 10 stolic denně, bez příměsi krve, bez hlenu. Při koloskopickém vyšetření bylo nalezeno difúzní postižení celého tračníku. Histologický nález z odebraných biopsií sliznice tlustého střeva byl plně kompatibilní s diagnózou ulcerózní kolitidy. Protože byly přítomny biochemické známky cholestázy, bylo doplněno ERCP vyšetření, které potvrdilo devastaci intrahepatálních a extrahepatálních žlučovodů. Nález odpovídal primární sklerozující cholangitidě. Protože příčina malnutrice nebyla zřejmá, bylo doplněno screeningové vyšetření na přítomnost celiakie. Histologické vyšetření bioptických vzorků z aborální části duodena vykazovalo normální architektoniku sliznice, nápadná byla přítomnost vysokého počtu intraepiteliálních lymfocytů pětinásobně přesahující normu. Tento nález by odpovídal počáteční fázi celiakální sprue. Protilátky vázané s celiakií však byly opakovaně negativní. Vzhledem k nejasné příčině malnutrice jsme pomýšleli i na možnost autoimunitní thyroiditidy. V biochemickém vyšetření byly nalezeny zvýšené hodnoty periferních hormonů štítné žlázy - T3, FT3, T4, FT4. Nesuprimovaná hodnota TSH a nepřítomnost thyroidálních protilátek však ukazovala spíše na centrální původ hyperthyreózy.

Pravou příčinu hyperthyreózy potvrdila MR, která prokázala mikroadenom hypofýzy velikosti 4 mm. Pacientka byla indikována k ozáření hypofýzy Leksellovým gama nožem. Po odstranění adenomu se koncentrace hormonů štítné žlázy normalizovaly a klinický stav se zlepšil.

V současné době je pacientka bez větších obtíží, přibrala na tělesné hmotnosti celkem 4 kg, pokračuje v dlouhodobé terapii mesalazinem, kyselinou ursodeoxycholovou a budesonidem.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené