Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(1): 17-25.

Laparoskopická antirefluxní operace dle Nissena-Rossettiho – výsledky u 100 operovaných po 2 a 5 letech ve srovnání s předoperačním stavem

Lukáš Vrbenský Orcid.org  , Luboš Kmeť Orcid.org  , Patrik Pecák Orcid.org  , Václav Drahoňovský

+ Pracoviště

SOUHRN

Drahoňovský V, Vrbenský L, Kme» L, Pecák P. Laparoskopická antirefluxní operace dle Nissena-Rossettiho – výsledky u 100 operovaných po 2 a 5 letech ve srovnání s předoperačním stavem

Cílem studie je prezentovat dlouhodobé výsledky laparoskopické Nissenovy-Rossettiho fundoplikace při významné refluxní nemoci jícnu (RNJ) srovnáním s předoperačním stavem. Metoda: Byl použit test kvality života GIQLI vyplněný stejnými nemocnými před, 2 roky a 5 let po operaci. Hodnotíme vývoj příznaků, kvalitu života, počty rekurencí a nutnost další medikace.

Výsledky: Hlavní refluxní příznaky, pyróza a regurgitace, byly u 96 %operovaných odstraněny a stav trval celých 5 let. Ke zlepšení došlo i u dalších příznaků, říhání, pocitu na zvracení a pocitu plného žaludku. Kašel, škytavka a bolesti na hrudi se vyskytují zřídka a operace je ovlivnila příznivě jen nevýznamně. Dysfagie označilo 7 nemocných i po 5 letech od operace jako každodenní problém, ale nikdo z operovaných nechce dilatace; všichni jedí normální jídla, jen musejí jíst pomaleji. Před operací neznalo dysfagii 60 nemocných, 5 let po operaci 56 operovaných. Jediným příznakem, který operace mírně zhoršila, bylo nadýmání. Kvalita života se po provedené operaci významně zlepšila až do úrovně kvality života zdravé populace a zůstala stejná i po 5 letech od operace. Pět let po operaci užívají 4 % operovaných antirefluxní medikaci, 3 operovaní prokinetikum pro dysfagii a 2 operovaní inhibitory protonové pumpy (PPI) pro pocity plného žaludku. Dvě procenta byla reoperována pro paraezofageální hernii.

Závěr: Laparoskopická antirefluxní operace je účinná léčebná metoda RNJ s efektem přetrvávajícím 5 let od operace, protože zasahuje tam, kde je nejspíše příčina RNJ. Neúspěch chirurgické léčby není chybou metody, ale chybou v indikaci, v provedení vlastní operace nebo v podcenění edukace operovaného.

Klíčová slova: fundoplikace – GIQLI – hiátová kýla – příznaky – recidivy – reflux – výsledky 5 let.

Summary

Drahoňovský V, Vrbenský L, Kme» L, Pecák P. Antireflux laparoscopic surgery according to Nissen-Rossetti. The results of 100 operated patients and their follow-up after 2 and 5 years in comparison with the preoperative state

The goal of the study is to present long- term results of laparoscopic surgery according to Nissen-Rossetti fundoplication for significant esophagus reflux disease (ERD) in comparison with praeoperative state of the patients.

Methods: Questionaire of GIQLI test of the quality of life was filled up by the same patients before and 2 and 5 year after surgery. The development of symptoms, quality of life, disease reccurence and necessary medical treatment were assessed.

Results: The main reflux symptoms like pyrosis and regurgitation disappeared in 96% patients and this situation continued for the whole next 5 years. Also other symptoms like nausea, ructus, feeling of stomac fullness diminished. The cough, hiccup and chest pain were rarely seen but only non-significant improving were assessed. 7 patients had dysphagia for the whole time as everyday problem but nobody asked for dilatation. All these patients took normal diet but more slowly. 60 patients before operation mentioned no dysphagia but 5 years after surgery 56 patients suffered from this symptom. The only symptom which worsened slightly after surgery was bloating. The quality of life after surgery significantly improved in most patients untill the level of quality of life of healthy population. 4% of operated patients after 5 years took antireflux medication, 3 pts prokinetics and 2 proton pump inhibitors (PPI). 2% of patients were re-operated for paraesophageal hernia.

Conclusions: Laparoscopic antireflux surgery is an effective way of treament of esophagus reflux disease. Its effect continued 5 years after surgery because,according to our opinion, the surgery affected the most important cause of ERD. The failure of surgery is not caused by the method but in the right assesment of patient’s selection , skill in surgery technique or in unsuccesful education of the patient.

Keywords: fundoplication – GIQLI questionaire of quality of life – hiatal hernia – symptoms – reccurence – reflux – 5 year results.

ÚVOD

Až 40 % populace zná pocit pálení žáhy, významný je výskyt tohoto příznaku až u 15 % populace. Refluxní nemoc jícnu (RNJ) je významným zdravotním problémem. Význam je především ve ztrátě kvality života. Nemocní mají pyrózy a dyskomfort po jídle i v období mezi jídly. Bolest a pyróza, někdy i regurgitace, mohou rušit spánek. Aby se cítili dobře, musejí brát trvalou medikaci a u těžší formy RNJ ji bez nebezpečí rekurence nemohou vysadit. Nelze přehlédnout celkovou četnost pracovní neschopnosti ani náklady na léčení, a» zvolíme léčbu chirurgickou nebo konzervativní.

Léčba RNJ prošla svým vývojem a byla ovlivněna na jedné straně rozvojem farmakologie, na druhé straně vývojem chirurgických metod, v posledním desetiletí především zavedením a rozvojem laparoskopie. Gastroenterolog v současné době vidí příčinu RNJ jako multifaktoriální, jako nepoměr mezi faktory agresivními a obrannými, a proto v léčbě využívá režimová opatření, tlumení žaludeční sekrece a ovlivňuje motilitu jícnu prokinetiky. Léčba je dlouhodobá, nezřídka je nezbytné zvyšování dávek a po vysazení medikace dochází až v 80 %k recidivě obtíží(1) . Bammer(2) udává, že dlouhodobá antirefluxní léčba je neúčinná u pacientů s defektním dolním jícnovým svěračem (DJS), těžkou ezofagitidou a hiátovou kýlou.

Při operacích jsme měli možnost vidět a napravovat anatomickou situaci u více než 2000 bráničních hiátů při refluxní nemoci jícnu a na základě takové zkušenosti jsme si dovolili vyslovit názor, že příčinou RNJ je patologie bráničního hiátu – skluzný mechanismus kardie v celé šíři výskytu od iniciálních subklinických stadií postupného nasouvání kardie do hiátu až po prokazatelné nebo dokonce velké hiátové kýly (3) . Nasouvání kardie do hiátu je provázeno anatomickou změnou tvaru kardie, jak popsali Hill (4) , Oberg (5) a stejný princip akceptoval i Lukáš (6) . Brániční hiát je právě na rozhraní dvou tlakově rozdílných dutin (7) . v hrudní dutině je malý podtlak způsobený činností mezižeberních svalů a bránice při dýchání. v břišní dutině je tlak měnlivý, ale vždy pozitivní, v závislosti na akci, práci, předklonu, kašli, nadýmání a zvracení. Tomuto tlaku na bránici můžeme říkat »brániční stres«. Motilitní poruchy na úrovni dolního jícnového svěrače i na úrovni těla jícnu se nám jeví jako důsledek inkompetence kardie, regurgitace a hloubky poškození stěny jícnu ezofagitidou. Přítomnost refluxátu v jícnu může iniciovat nebo akcentovat neefektivní jícnovou peristaltiku. Podobný názor již publikoval v roce 1987 Banczewitz (8) . Příčinou zvětšeného množství refluxátu je přítomnost hiátové kýly nezávisle na tlaku DJS (9) . z tohoto důvodu pak volíme k léčbě RNJ nápravu anatomického stavu v úrovni hiátu – antirefluxní plastiku s ošetřením defektu hiátu. Myslíme si, že konzervativní postupy jsou ve vztahu k RNJ pouze paliativní léčbou, a to včetně nejnovějších endoskopických metod, a» již mluvíme o použití radiofrekvenční koagulace – »Stretta procedure«, injekcích polidocanolu (Enteryx) do oblasti dolního jícnového svěrače nebo o gastroplikaci, Bard EndoCinch Suturing system. Endoskopické metody účinkují fibrotizací a plikace přímo zkracuje jícen stejně, jako se zkracuje jícen vlivem dlouhodobé RNJ. Jeden rok po »Stretta procedure« (aplikaci radiofrekvenční energie po dobu 1,5 minuty, elektroda na sliznici dosahuje teploty 85 °C) jsou nemocní převážně spokojení, mají zlepšenou kvalitu života, 55 %ošetřených nebere PPI. Metoda není vhodná pro nemocné s těžší ezofagitidou, Barrettovým jícnem a s hiátovou kýlou nad 2 cm (Houston) (10) .

Již v období otevřených operací prokázali někteří autoři prioritu chirurgické léčby u těžké refluxní nemoci randomizovanou studií (11) . Další prokázali již v období laparoskopických operací, že výsledky klasické a laparoskopické operace jsou funkčně stejné, ale laparoskopická operace má menší morbiditu a kratší hospitalizaci (12) . Jednoznačně se v období laparoskopických plastik snížila morbidita, počty úmrtí i splenektomií (13) . Hinder (14) ve své práci odhaduje, že suprese kyseliny není posledním slovem v léčbě RNJ.

Abychom přispěli k posouzení dlouhodobého efektu antirefluxní operace, provedli jsme studii zhodnocením předoperačního stavu, stavu 2 roky a 5 let po laparoskopické antirefluxní operaci podle Nissena-Rossettiho u 100 operovaných nemocných s refluxní nemocí jícnu a hiátovými kýlami. Hodnocení jsme provedli s použitím gastroenterologicko-chirurgického testu kvality života Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) (15) . Zároveň jsme provedli vyhodnocení vývoje příznaků vyskytujících se při RNJ. Naše výsledky vycházejí ze sestavy 2035 laparoskopicky operovaných v průběhu 10 let na jednom pracovišti. Hodnocení výsledků je doplněno počtem reoperací. Za neúspěch výsledku operace považujeme především recidivu refluxních příznaků, významnou trvalou dysfagii, nutnost následné tzv. antirefluxní medikace po provedené operaci, zhoršení kvality života a reoperaci. Podle SAGES Appropriateness Conference 2003 (16) má každý chirurg provádějící antirefluxní operace sledovat potřebu pooperační medikace, dlouhodobou dysfagii a počty reoperací.

METODIKA

Test kvality života GIQLI je koncipován jako hodnocení stavu gastrointestinálního, sociálního, emočního a psychického. Otázky jsou jasně formulovány a respondent odpovídá, zda příznak nebo stav zná nebo nezná a v jaké jasně definované frekvenci se tento stav vyskytuje. Odpovědi jsou skórovány od 0 do 4 bodů. To znamená, že cítí-li nemocný pyrózu v posledních 2 týdnech před vyplněním testu každý den, má 0 bodů, cítil-li ji 2krát týdně, má skóre 1 bod, 1krát týdně 2 body, 1krát za 2 týdny 3 body. Necítil-li v posledních 14 dnech pyrózu, má 4 body. Autoři na velké skupině nemocných a zdravých stanovili hodnotu indexu u zdravé populace na 118,7 bodů, nemocní s RNJ mají v průměru 90 bodů, čili zřetelný pokles indexu kvality života v průměru o 28 bodů. Pokles je tedy způsoben daleko širším spektrem problémů než jen pyrózou a regurgitací.

Položili jsme si tři otázky: jak ovlivnila antirefluxní operace kvalitu života (GIQLI index), jak se po operaci vyvíjely jednotlivé typické příznaky RNJ 2 a 5 let po operaci ve srovnání s předoperačním stavem a kolik operovaných musí brát po operaci medikaci. Vyhodnotili jsme předoperační stav 140 nemocných přicházejících za sebou k operaci s RNJ a hiátovými kýlami v pořadí od 350. do 490. operace v letech 1997 a 1998, tedy již ve stadiu dobrých chirurgických zkušeností. Stejným nemocným jsme nechali stejný test vyplnit po dvou a pěti letech od operace. Prvních 100 operovaných, od kterých jsme získali vyplněné testy před operací, 2 roky a 5 let po operaci, jsme vyhodnotili. 12 respondentů nám ani po urgenci neodpovědělo, 9 operovaných změnilo po 5 letech adresu a jsou nedostupní.

Ze 100 operovaných nikdo nezemřel, 2 operace jsme museli konvertovat na klasickou operaci a 2 nemocní se nám vrátili s recidivou hiátové hernie, byli laparoskopicky reoperováni a zůstali v sestavě. Mezi příznaky pak odlišujeme příznaky hlavní, pyrózu a regurgitace, a příznaky vyskytující se u RNJ méně často – pocit plného žaludku, říhání a zvracení. Příznaky kašle, bolesti na hrudi a škytavka jsou u RNJ málo časté. Traduje se, že pocit nadýmání a obtížného polykání nemocní operací získávají. Příznaky krční, způsobené zatékáním žaludečních š»áv do krku při regurgitacích, GIQLI test nezohlednil.

OPERAČNÍ POSTUP

Všechny operace byly provedeny na jednom pracovišti, provedli je celkem 4 chirurgové. Všechny byly provedeny standardním postupem mobilizací kardie a distálního jícnu tak, že nejméně 25 mm distálního jícnu bylo po uvolnění volně pod bránicí. Následovalo zúžení bráničního hiátu na šíři »polykajícího« jícnu. Vždy byla použita cirkulární antirefluxní plastika bez přerušení vasa brevia, tedy plastika dle Nissena-Rossettiho. Pečlivě jsme chránili vagovou inervaci žaludku.

VÝSLEDKY

Ve výsledcích srovnáváme předoperační stav s nálezy 2 a 5 let po operaci. Hodnotíme jednak kvalitu života podle GIQLI, jednak sledujeme vývoj výskytu jednotlivých typických příznaků RNJ, počet reoperací; významný je i výsledek v nutnosti pokračovat v konzervativní léčbě i po operaci.

KVALITA ŽIVOTA

GIQLI má statistické vyjádření pro jednotlivá onemocnění, pro RNJ je to 90 bodů. v naší sestavě mělo našich 100 operovaných před operací v průměru 89 bodů. Dva roky po operaci 121 bodů a 5 let po operaci 120,4 bodů. Protože index u zdravé populace je 118,7 bodů, můžeme uzavřít, že laparoskopická antirefluxní operace, jak ji provádíme, vrací nemocné do kvality života zdravé populace a výsledek je stabilní po dvou i po 5 letech od operace.

HODNOCENÍ PŘÍZNAKŮ RNJ

Pyróza: předoperační výskyt pálení žáhy při RNJ je v naší sestavě rozptýlený v celém spektru, protože nemocní brali tzv. antirefluxní medikaci. Pooperační změna je jednoznačná a zřetelná, 96 %operovaných je bez pálení žáhy, přestože neužívá žádné léky tlumící žaludeční sekreci, a to stejně za 2 a 5 let po operaci. Po 5 letech užívají pro pyrózu 2 nemocní denně omeprazol, 1 nemocný antagonisty H2-receptorů a 1 nemocný užívá při pyróze nepravidelně antacida (obr. 1).

Regurgitace: předoperační příznak regurgitace žaludečních š»áv nebo žaludečního obsahu při tzv. antirefluxní medikaci je frekvencí výskytu rozptýlen v celé šíři. Pooperační změna je u tohoto příznaku jednoznačná, 2 roky po operaci ji vůbec nezná 91 % operovaných a 5 let po operaci 88 % operovaných i bez medikace. Zbývající operovaní označili výskyt jako 1krát týdně nebo 1krát za 2 týdny, což je výskyt velmi zřídka. Je otázkou, zda tito nemocní, kteří neznají pyrózy, nepovažují za regurgitaci spíše zadrhnutí sousta a jeho vydávení (obr. 2).

Říhání: říhání jako patologický obtěžující příznak znalo v různé frekvenci výskytu 75 %(!) operovaných před operací. Pět let po operaci znalo tento příznak jen 40 % operovaných, ale ve významně menší frekvenci výskytu. Šedesát procent operovaných tedy tento příznak po 5 letech od operace nezná vůbec. Negativním efektem však může být nemožnost odříhnutí, které může být zdrojem nadýmání a zvýšené flatulence (obr.  3). Zvracení: vyskytuje se u nemocných s RNJ buď jako ranní pocit na zvracení ještě nalačno, nebo nemocní zvracejí velmi snadno, často právě jako vyústění regurgitace do krku. Před operací označilo zvracení či zvracivost 33 % operovaných. Po 2 letech od operace tento problém neznalo 88 %a 5 let po operaci 94 %operovaných. Efekt operace je jednoznačný (obr. 4).

Pocit plného žaludku: předoperační výskyt tohoto příznaku je překvapivě vysoký, znalo jej v různé frekvenci 79 % operovaných. Dva a pět let po operaci se výskyt každý den snížil ze 7 na 1, výskyt 2krát týdně se snížil z 20 na 8. Více než dvojnásobně se zlepšil výskyt pocitu plného žaludku ve frekvenci nikdy. I u tohoto příznaku je tedy zřetelné pooperační zlepšení přetrvávající ve stejné míře po 2 letech i po 5 letech od operace (obr.  5).

Škytavka: předoperační výskyt jen zřídka a pooperační výskyt také zřídka; zlepšení není významné (obr. 6).

Bolesti na hrudi: výskyt před operací jen zřídka a také zde je pooperační zlepšení nevýznamné (obr. 7).

Kašel: příznak se nejeví jako specifický pro RNJ, změny oproti předoperačním označením nejsou významné. Daleko častěji udávají nemocní chrapot, zastření hlasu. Tyto údaje, provázené iritací hrdla a hlasivek, pozitivní pH-metrií a účinností tlumení žaludeční sekrece, se jeví jako významnější než příznak kašel. GIQLI příznak chrapot nezahrnuje (obr. 8.).

Dysfagie: dysfagii jako každodenní problém označilo 7 operovaných proti 1 před operací. Žádný z těchto nemocných neměl po operaci dilataci a všichni nabídku na dilataci odmítli. Všichni jedí stejná jídla jako rodina, ale musejí jíst pomaleji a některá jídla musejí zapíjet. Na otázku, zda by vzhledem k dysfagiím podstoupili operaci znovu, jen jeden váhal, 6 by se dalo operovat znovu. Dvakrát týdně pocítilo dysfagii stejně nemocných před a 5 let po operaci. Před operací neznalo dysfagii 60 nemocných a 5 let po operaci 56 operovaných. Vzhledem k nevelké intenzitě dysfagií a přibližně stejnému výskytu dysfagií v jednotlivých časových kategoriích se dá uzavřít, že nedochází k podstatnému zhoršení dysfagií po použitém způsobu laparoskopické antirefluxní operace. Je však zřejmé, že po rapidním zlepšení pooperační dysfagie v prvních měsících po operaci nelze očekávat další lepšení po 2 a 5 letech (obr. 9.).

Nadýmání: jedinou obtíží, jejíž výskyt se podle výsledku testu zvýšil, je pocit nadýmání. Po dvou letech od operace 6 operovaných, po 5 letech od operace 12 operovaných má nadýmání každý den proti 3 nemocným, kteří poci»ovali nadýmání každý den před operací. Vysvětlení může být v anatomické změně kardie, která brání úplnému odříhnutí spolykaného vzduchu. Takový vzduch pak musí projít celým trávicím ústrojím. v označených výsledcích se nedá vypozorovat žádná závislost ani pravidlo. Jisté je, že nadýmání bývá i předoperační obtíží, která nemusí souviset s RNJ a provedená operace nemusí být jeho jediným zdrojem. Známe i trávicí obtíže při poruše trávení a obstipaci. Pět let po operaci neznalo nadýmání 29 operovaných proti 38 před operací (obr. 10.).

POČET REOPERACÍ

Ve sledované skupině jednoho sta operovaných jsme měli 2 reoperace. v celé sestavě našich operovaných bylo 39 reoperací ze 2035 provedených operací, což je 1,9 %. v období prvních 120 operací, kdy jsme nešili hiátový defekt, se nám s recidivou hernie a refluxu vrátilo 10 nemocných, tj. téměř 10 %. Ostatní selhání byla již v období šití hiátového defektu. Důvodem k reoperaci bylo: 26krát smíšená hernie, 4krát slipping manžety, 4krát přetrvávající dysfagie, 1krát netolerance fundoplikace, 1krát roztržení sutury hiátu a 3krát akutní situace – perforace žaludku 5. den, subhepatální absces 5. den, perforace duodenálního vředu 20. den. v této sestavě jsme neměli úmrtí. Konverzí na otevřenou operaci bylo 8.

RECIDIVA REFLUXU

Po 5 letech jen 4 nemocní ze 100 analyzovaných znali pocit pálení žáhy, a proto 2 brali omeprazol, jeden antagonisty H2-receptorů a jeden antacida podle potřeby, žádný nechce reoperaci. Dva operovaní měli recidivu refluxu a hiátové hernie, byli reoperováni a zůstali jako asymptomatičtí v sestavě. Tři operovaní užívali prokinetikum pro dysfagii, 2 nemocní omeprazol podle potřeby pro pocit plného žaludku. Celkem se tedy 9 nemocných léčí po 5 letech pro obtíže, které mohou souviset s provedenou operací. Další 3 nemocní berou antagonisty H2-receptorů při velké antiflogistické nebo psychiatrické medikaci, 1 po operaci pankreatu. Recidivu refluxu měla tedy po 2 i 5 letech 4 % operovaných. 91 % operovaných i po 5 letech nepotřebovalo konzervativní léčbu v souvislosti s provedenou operací.

Diskuse

Bureš et al.(17) považují RNJ za recidivující onemocnění s nejistou prognózou pro individuálního pacienta. Rekurence refluxní ezofagitidy u pacientů bez udržovací léčby je popisována u 36–82 % osob. Chirurg řeší poruchu anatomické situace, která má patofyziologické důsledky a 91 % operovaných po 5 letech od operace nemá refluxní příznaky i bez medikace. Antirefluxní operace napraví ezofagokardiální inkompetenci, eliminuje patologický reflux. 94 % operovaných laparoskopicky má normální pH-metrii, což odpovídá zlepšení refluxních symptomů. To vede ke zlepšení motorické jícnové funkce. Zlepšená motorická funkce zlepší očištění distálního jícnu a zmenší riziko pooperační dysfagie. Výsledek laparoskopických operací je srovnatelný s výsledky otevřených operací(18) . Chrysos(19) v randomizované studii měl po otevřených operacích více ranných a plicních komplikací a operovaní klasicky měli významně horší pooperační dysfagii, pocity epigastrické plnosti a nadýmání.

Od zavedení klasických operací pro RNJ a hiátové kýly bylo provedeno a publikováno několik studií, které srovnávaly efekt konzervativní a chirurgické léčby. Behar(20) v roce 1975 publikoval první srovnání výsledků chirurgické léčby proti léčbě antacidy; zjistil, že chirurgická léčba má lepší dlouhodobé výsledky. v roce 1992 Spechler(21) publikoval srovnání výsledků klasických operací s medikací antagonisty H2-receptorů: také v této studii se ukázaly dlouhodobé­ výsledky po chirurgické léčbě lepší. v roce 2001 Spechler(22) srovnal desetileté výsledky klasických operací s konzervativní léčbou. Ve skupině konzervativně léčených pokračovalo po 10 letech v konzervativní léčbě 92 % sledovaných. Ve skupině klasicky operovaných užívala po 10 letech pravidelně léky 62 % sledovaných. v naší studii užívalo po 5 letech 9 % operovaných léky, ale jen 4 % pro recidivu refluxních obtíží. Lundell (23) v roce 2001 v randomizované multicentrické studii srovnal vliv dlouhodobé léčby omeprazolem a klasických antirefluxních operací. Uzavírá, že antirefluxní operace je efektivnější v kontrole refluxních příznaků a lépe udržuje nemocné s RNJ v klinické remisi. v této studii je však klinická úspěšnost klasických antirefluxních operací jen 75 %, možná i díky tomu, že nebyl ošetřen hiátový defekt suturou a používáním alternativních plastik.

Anvari (24) v roce 1995 považuje chirurgickou léčbu za uspokojivou alternativu dlouhodobé léčby omeprazolem. Laparoskopické operace nemají tolik možností, zásadně se ošetřují hiátové defekty suturou. Úspěšnost laparoskopických antirefluxních operací by měla být nad 90 %. Alexiou (25) udal 89,5 % spokojených, Arnaud (26) 91,5 %.

V naší studii je zcela zřetelné, že efekt plastiky na hlavní příznaky RNJ, pyrózu a regurgitaci, je velmi dobrý, na pyrózy dokonce 96%. Jen 4 nemocní znali pocit pyrózy 2 roky po operaci a 5 let po operaci tento efekt byl stejný – 96 %úspěšnosti. z toho vyplývá, že s průběhem času nedochází k významnému selhávání efektu provedené plastiky. Anvari (27) zjistil, že 6 měsíců po cirkulární plastice užívalo antagonisty H2-receptorů nebo PPI 8 % operovaných, po 2 letech 10 % a po 5 letech 11 % operovaných.V naší sestavě se počet selhání s lety nezvyšoval.

Procento spokojenosti jsme z výsledků testu kvality života nedokázali přesně odečíst, ale jen 9 nemocných se 5 let po operaci medikamentózně léčí, 91 % je bez větších problémů souvisejících s provedenou operací. Collet(28) referuje výsledky po 2 letech od operace, kdy jen 10 % operovaných bylo nespokojených, ale přitom 16 nemohlo zvracet, 12 udávalo průjmy, 16 mělo bolesti břicha, 24 meteorismus a 40 zvýšenou flatulenci. z uvedeného lze odvodit, že intenzita obtíží z hlediska kvality života nemusí být pro operované ve většině případů významná právě ve srovnání s předoperačními obtížemi.

Nadýmání a pocity plnosti se vyskytují se stejnou frekvencí jak u operovaných, tak u léčených konzervativně; nemusejí tedy mít přímou souvislost s provedeným chirurgickým zákrokem (29) . v naší sestavě poci»uje nadýmání 25 operovaných častěji než 1krát týdně po 2 i po 5 letech. Rantanen (30) udává výskyt flatulence u 67 % operovaných klasicky.

Výsledky laparoskopické fundoplikace zastíní všechny metody medikamentózní léčby. Cisaprid v dávce 4krát 10 mg zhojí refluxní ezofagitidu u 41 % nemocných, zatímco podané placebo zhojí 36 % nemocných. Jako vedlejší účinek udalo 12 % nemocných průjem (31) . Antagonisté H2 receptorů se většinou používají k léčení počátečních stadií RNJ, po 6 týdnech vyhojí ezofagitidu u 40–60 %nemocných. K léčbě RNJ je třeba používat vyšších dávek než k léčení vředové choroby. Zvýšené dávkování vyhojí i těžší ezofagitidu a má poměrně dobrý účinek u komplikací RNJ. Oproti podanému placebu je výsledek léčby antagonisty H2-receptorů o 10–20 %lepší (32) . Inhibitory protonové pumpy jsou v současné době nejúčinější lékovou skupinou v léčbě RNJ. Účinek omeprazolu v dávce 20 mg/den vyhojí ezofagitidu po 8 týdnech podávání u 71–96 % nemocných (33) . u nemocných s RNJ a prokazatelnou poruchou motility jícnu zlepší léčba omeprazolem refluxní příznaky, neovlivní však motilitu jícnu (34) . Ani léčba omeprazolem není bez vedlejších účinků. Nejčastěji byly popsány velice lehké bolesti hlavy ve 12 % léčených, průjmy u 8–9 % léčených a nauzeu udala přes 4 % léčených (35) . Nemocní s těžkou ezofagitidou, nereagující dostatečně na léčbu omeprazolem, měli trvalý patologický reflux. Tito nemocní mají minimální snížení expozice distálního jícnu, mívají žaludeční hypersekreci, nedostatečnou supresi kyselin z různých důvodů, mívají větší defekt gastroezofageální domykavosti – kýlu(?), nebo zhoršenou luminální očistu (36) . Má-li být konzervativní léčba účinná při kontrole symptomatologie a zároveň udržet vyhojený jícen, má jedinou strategii, a to denní trvalou aplikaci léků v takové dávce, která splní celodenní kontrolu kyselého refluxu a zajistí vyhojení ezofagitidy (6) . Taková léčba však znamená trvalou alkalizaci žaludečního obsahu, což vede po letech trvání k rozvoji atrofické gastritidy se všemi nepříznivými hrozbami po desetiletích trvání.

Podle našeho názoru by většina nemocných s jasnými pyrózami a regurgitacemi, které vyžadují trvalé tlumení žaludeční sekrece, byla dobrými kandidáty antirefluxní operace. To znamená se selhávající kompetencí kardie, se skluzným mechanismem v hiátu, se zející kardií, prolapsy sliznice kardie do jícnu nebo již s prokazatelnou kýlou. Dobrými kandidáty tím spíše, že podle výsledku naší studie i po 5 letech po operaci znají pyrózy a berou si léky jen 4 nemocní ze sta. Další 3 užívají i po 5 letech prokinetikum, ale to nemění pH žaludku a nutnost jíst pomaleji jistě není žádným, ani teoretickým ohrožením zdraví.

Podstatný rozdíl mezi chirurgickou a konzervativní léčbou je v tom, že po provedení operace a zvládnutí pooperačního stavu je stav stabilizovaný. Mimo určité úpravy životosprávy, ke kterým nemocného plastika donutí, není většinou další léčba potřebná. Sebelepší konzervativní léčba u těžších stadií RNJ nemůže být přerušena bez nebezpečí velmi rychlého relapsu příznaků. Zatímco 5 let po operaci užívalo léky proti pyróze minimum nemocných (jen 4 %), ve skupině konzervativně léčených s významnou RNJ musejí užívat všichni nemocní medikaci trvale a nemají lepší výhled ani do dalších let. Konzervativní léčba totiž léčí ezofagitidu a tím má i dobrý symptomatický efekt; málo však ovlivňuje RNJ a vůbec neovlivňuje skluzný mechanismus kardie a hiátovou kýlu.

Mechanismus účinku manžety je stisk jícnu při naplnění žaludku spolykaným vzduchem stejně jako po napití či najedení. Pokud operovaní tento princip pochopí a přijmou, hodnotí svůj stav polykání a výživy daleko příznivěji. Edukace a vysvětlování provádíme při indikaci, objednání, hospitalizaci, před operací a opakovaně po operaci. Dilatace manžety nebo hiátu je účinná jen velmi zřídka. Pokud prokážeme mechanickou překážku na úrovni hiátu nebo manžety, problém je významný a trvá delší dobu od operace, jediným řešením je reoperace s využitím celého vyšetřovacího algoritmu.

Konstrukce manžety je velmi delikátní, její funkci ovlivní správně zvolená část fundu k protažení za jícnem, délka manžety. Každý steh může být založen o 5 mm zevně nebo navnitř, dolů nebo nahoru, vždy se jedná o Nissenovu, nebo Nissenovu-Rossettiho plastiku. Proto jsme přesvědčeni, že v určité míře rozhoduje o funkčním výsledku operace sám chirurg, jeho zkušenost a ochota věnovat dostatek času kalibraci sutury hiátu, vyhledání optimální porce stěny fundu k protažení za jícnem a maximální pozornost formování antirefluxní manžety.

V úvahu však musíme vzít i techniku operace, ponechanou šíři hiátu, šíři použité kalibrační nazogastrické sondy, dostatečnou mobilizaci jícnu tak, aby bylo nejméně 25 mm jícnu pod bránicí. K pooperačním problémům pak vede i použití nevhodných částí žaludku ke konstrukci manžety. Anvari (37) vypozoroval, že čím více šetřil vagovou inervaci distálního jícnu, kardie a fundu žaludku, tím měli operovaní menší pocity žaludeční plnosti. Přičítá velký význam aferentním vagovým signálům v průběhu žaludeční distenze.

Technika a konstrukce fundoplikace je velmi důležitá a pravděpodobně je klíčem k řešení problému (38) . Ve stejné práci autoři srovnali výsledky parciální a cirkulární plastiky u předoperačně prokázané defektní peristaltiky. Motorická funkce jícnu se zlepšila u obou skupin, distální jícnová amplituda se zlepšila jen u cirkulárních plastik. Nejen z této práce je zřejmé, že tzv. šití plastiky na míru podle manometrické studie nemá opodstatnění. Ke stejnému závěru došli i při SAGES Appropriatness Conference(16) . Beckingham(39) srovnal dvě skupiny nemocných. Čtrnáct nemocných ze 48 s normální motilitou mělo dysfagii před operací. Tři měsíce po operaci mělo dysfagii 13 operovaných. Ve druhé skupině mělo 15 nemocných ze 33 s porušenou motilitou dysfagii před operací; v této skupině měli dysfagii po operaci jen 3 nemocní. Všem byla provedena cirkulární plastika. Autor uzavírá, že při porušené peristaltice není třeba šít parciální plastiku, naopak není důvod se vyhýbat cirkulární plastice u těchto nemocných. Příčinou zlepšení dysfagie po antirefluxní plastice je eliminace refluxu nápravou gastroezofagické kompetence anatomicky i funkčně, která vede k vyhojení jícnu a zlepšení jícnové motorické funkce; to pravděpodobně přispívá k lepšímu vyprázdnění jícnu a zlepšení dysfagie. Nejspíše jako první zjistil Hunter (40) , že správně provedená Nissenova fundoplikace zlepšuje jícnovou motilitu a skóre dysfagie bez ohledu na předoperační funkční poruchu. Fernando (41) prokázal, že krátkodobé výsledky parciální a cirkulární plastiky jsou stejné, v delším období má cirkulární plastika lepší výsledky, včetně nemocných s porušenou peristaltikou. v jeho sestavě však 2 roky po cirkulární fundoplikaci užívalo 20 % operovaných PPI, 7 % bylo s výsledkem operace nespokojených a dysfagii mělo 15 %. Po parciální fundoplikaci užívalo 2 roky od operace 38 % PPI, 21 % bylo nespokojených a dysfagii mělo dokonce 34 % operovaných. Jobe(42) prováděl parciální plastiky a po 2 letech zjistil u operovaných 20 %symptomatických recidiv a dokonce 51 %pH-metricky prokázaných recidiv. To jistě nejsou povzbudivé výsledky.V krátkodobém horizontu po 6 měsících se však jeví parciální plastika dle Toupeta jako úspěšná s pouze 9 %dysfagií oproti 44 %po cirkulární plastice (43) .

Bammer (44) referuje, že průměrně 6,4 roků po provedené Nissenově fundoplikaci bylo 96,5 %spokojených, ale 14 %bralo PPI. Pessaux (45) analyzoval výsledky nejméně po 2 letech, kdy na dvaceti pracovištích provedli 1470 fundoplikací. Prováděli všechny druhy laparoskopických plastik – dle Nissena, Nissena-Rossettiho a Toupeta. Po 2 letech bylo spokojených více než 90 %operovaných. Nespokojených bylo stejně u všech 3 typů operací. Po plastice dle Nissena bylo méně zcela spokojených, plastika dle Toupeta měla nejdelší operační časy; nebyl rozdíl v počtu komplikací mezi jednotlivými typy plastik. Celkový počet reoperací byl 2,4 %, 16krát pro recidivu refluxu, 6krát pro stenózu hiátu, 2krát pro herniaci manžety do hiátu a 2krát pro hernii v laparotomii po konverzi. Po 2 letech brala antirefluxní medikaci 4 % operovaných. Významnou dysfagii měla 4,2 %nemocných po Nissenově, 5,9 % po Nissenově-Rossettiho a 6,9 % po Toupetově parciální plastice. Došlo k jednomu úmrtí.

Papasavas z Pittsburghu(46) analyzoval výsledky 297 operovaných po nejméně 2 letech od laparoskopické Nissenově nebo Toupetově operaci. Došlo k výraznému zlepšení pyróz, regurgitací a dysfagie oproti předoperačnímu stavu. Ale PPI užívalo 10 % nemocných pro typické refluxní příznaky, dalších 8,7 %pro citlivý žaludek, Barrettův jícen a »iritační syndrom střevní«, 5,7 % bylo reoperováno. Kamolz (47) udává 6 % reoperací, z toho 2 % pro perzistující dysfagii. Kromě toho mělo po roce dalších 5 ze sta operovaných paraezofageální hernie, které nebyly operovány, protože nemocní neměli větší obtíže. Celkem tedy 11 % nemocných udávalo po roce problémy. Ke zlepšení došlo aplikací sí»ky na suturu hiátu. u dalších sta operovaných popisují jen jednu reoperaci. v naší sestavě jsme měli 1,91 % reoperací, 2 reoperace provedlo jiné pracoviště. Pyrózu znala a antirefluxní medikaci užívala 4 % nemocných, dysfagii, resp. nutnost pomalejšího jedení běžných jídel udalo 7 nemocných ze sta, nikdo z nich nechtěl dilatace, ale 3 z nich užívají i po 5 letech prokinetikum. Celkem 95 % operovaných je s výsledkem operace spokojeno a do konce 2003 jsme nezaznamenali úmrtí. Je zřejmé, že v naší sestavě máme výsledky přibližně stejné; my však používáme pouze jedinou plastiku – dle Nissena-Rossettiho.

Příčinu recidivujících herniací nejsme schopni přesně prokázat. Delikátnost sutury hiátu je v tom, že v hiátu musí zůstat prostor pro jícen a polykání sousta. Jen 1krát bylo příčinou recidivy roztržení sutury hiátu. V ostatních případech šlo nejspíše o tzv. brániční stress, neadekvátní tlak a napětí na bránici nepřiměřenou fyzickou prací, kašlem, přetrvávající nadváhou, která působí trvalý nadměrný tlak na bránici, dávením nebo zvracením v krátké pooperační době. Proto jsme rozšířili témata edukačních pohovorů z pokynů o stravování o pokyn vyvarování se dávení, zvracení a extrémně těžké fyzické práce. Nemocné se zjevnou nadváhou vedeme k redukci hmotnosti ještě před operací, operaci odkládáme i měsíce. Vedle operační techniky je preventivní chování možnou příčinou, proč naše pracoviště má kolem 2 % reoperací, zatímco Terry (48) z 1000 operací měl 21 akutních a 35 pozdějších reintervencí.

Podle velmi rozporných výsledků studií nejspíše nemá na výsledky zásadní vliv volba typu antirefluxní plastiky, důležitá je preciznost provedení v dané klinické situaci. Pravděpodobně má svoji logiku názor, který zazněl v Kalově­ monografii (49) , že každá konstrukce, vytvořená suturou tkání a vystavená opakovaným mechanickým vlivům, může selhat. Významné tedy může být i chronické přetěžování bránice námahou, kašlem nebo obezitou, stejně jako neadekvátní krátkodobé přepětí při extrémním fyzickém zatížení, především v bezprostředním pooperačním období.

O výsledku operace rozhoduje i předoperační stav trávení, psychiatrická onemocnění a aerofagie, která je prokazatelná až u 73 % operovaných. Podle Kamolze (50) nemocní s předoperační aerofagií před operací mívají nižší tlak DJS, oslabenou peristalitku, stejné DM skóre, ale vysoký podíl refluxu vstoje, vždy hiátovou hernii, nižší stupeň Savaryho-Millerovy ezofagitidy a zřídka Barrettův jícen. GIQLI bývá 85 bodů a nemocní bývají často citliví na stres. Nemocní bez předoperační aerofagie mívají nižší tlak DJS, spíše neúčinnou peristaltiku, dominuje reflux vleže, v 95 % mají hiátovou hernii, stupeň ezofagitidy spíše vyšší a mají častější výskyt Barrettova jícnu. Obě skupiny operovaných mají stejný profit z antirefluxní operace v redukci symptomů, ti s aerofagií mají menší profit v kvalitě života, 116 bodů proti skupině bez aerofagie, častěji trpí nadýmáním, průjmy a flatulencí. Nemocní s aerofagií mívají větší dysfagie, nejsou však prokazatelné stenózy. De Meester skóre a tlak DJS po operaci v obou skupinách ukazuje stejné zlepšení. Nemocní s aerofagií prožívají dysfagické obtíže intenzivněji a přitom je na RTG jícnu normální nález.

Významným problémem jsou nemocní depresivní a polymorbidní. Antirefluxní plastika příznivě ovlivní refluxní obtíže, ostatní trávicí obtíže nemusí plastika změnit a nemocní mohou být zklamáni a ti depresivně ladění to skutečně snášejí špatně (14) . Velanovich (51) zjistil, že s výsledkem operace bylo spokojeno 91 % neléčených psychiatricky, ale jen 11,1 % psychiatricky léčených operovaných. Kamolz (52) porovnal GIQLI u nemocných s RNJ s významnými depresemi a bez depresí před a po antirefluxní operaci. Předoperační index byl 72 bodů u depresivních a 91 u nedepresivních nemocných. Jeden rok po laparoskopické operaci měli depresivní pacienti index 99 bodů, nedepresivní 122 bodů. Nejhůře vnímali bolesti na hrudi, nadýmání a dysfagii, i když podle měření došlo u nemocných z obou skupin ke stejnému zlepšení a ani při fibroskopii a RTG polykacího aktu nebyla prokazatelná mechanická překážka. To není velké překvapení, protože je známo, že psychiatrická onemocnění ovlivňují nepříznivě kvalitu života. Nadýmání může být v některých situacích nepříjemné, ale celkově není zdrojem významného poklesu kvality života.

V naší sestavě významně stoupl index kvality života z 89 na 120 bodů a zůstal tak po celých 5 let od operace. Mobius (53) hodnotil výsledky Nissenovy-Rossettiho plastiky po 3 letech. Prokázal snížení % času pH pod 4 z 10,4 %na 3,2 %, tlak DJS se zvýšil z 8,1 na 12,3. v GIQLI stoupá index kvality života z 86 ± 16 na 116 ± 16 bodů. Sledoval hlavní symptomy. Po 3 letech mělo 6,6 % nemocných pyrózu a ti začali opět užívat PPI, 2,7 % mělo regurgitace a 8 % dysfagii. Nemocní s pooperační dysfagií měli určitý stupeň dysfagie již před operací a u žádného se nezhoršila. Tři nemocní s dysfagií měli zhoršenou luminální očistu podle manometrie. s těmito výsledky je naše sestava velmi dobře srovnatelná.

Laparoskopická antirefluxní chirurgie je bezpečná v nemocnicích, kde je tento druh operace prováděn často (2) . Ale ani velmi kvalitní chirurgická léčba není bez vedlejších účinků. Letalita operací se udává 2 ‰, v naší sestavě jsme neměli úmrtí na více než 2000 operací. Problematika pooperační dysfagie, jak vyplývá z naší studie, je otevřeným problémem a chirurgové zatím nenalezli bezpečný způsob, jak ji eliminovat zcela. Dysfagii v určitém procentu máme i po parciálních plastikách, po cirkulárních plastikách s přerušením vasa brevia, dysfagie nás překvapí u nemocných s hypotenzí dolního jícnového svěrače, stejně jako s normotenzním DJS. Dysfagii pozorujeme u některých operovaných s normální jícnovou peristaltikou, naopak ji nepozorujeme u nemocných s předoperačním nálezem defektní peristaltiky, přestože jsme provedli stejnou cirkulární plastiku. Kamolz (50) v úvodu práce říká, že laparoskopická antirefluxní plastika nabízí excelentní výsledky ve zlepšení kvality života a spokojenost operovaných v 85–95 %. Většina vedlejších fenoménů, dysfagie, nemožnost odříhnout, nadýmání a flatulence, jsou obtíže přechodné a ve větší míře spontánně vymizí.

Laparoskopická antirefluxní operace je účinná léčebná metoda těžšího stupně RNJ s efektem přetrvávajícím 5 let od operace, protože zasahuje tam, kde je nejspíše příčina RNJ. Případný neúspěch chirurgické léčby není chybou metody, ale chybou v indikaci, chybou v provedení vlastní operace nebo chybou v edukaci operovaného, který pak neadekvátním stresem bránice může vyvolat selhání plastiky.

ZÁVĚR

Laparoskopické antirefluxní operace jsou nemocnými i gastroenetrology více akceptovány, protože znamenají menší chirurgické trauma, kratší pobyt v nemocnici, menší morbiditu a kratší rekonvalescenci. Celkové výsledky otevřených a laparoskopických antirefluxních plastik mohou být stejné, ale není to pravda vždy a neplatí to automaticky pro všechna pracoviště. Výsledky naší studie jsou velmi dobře srovnatelné s výsledky jiných chirurgů a velmi dobře dokumentují, že chirurgická léčba odstraňuje příčinu RNJ.

Konzervativní i chirurgická léčba navrací nemocným kvalitu života zdravé populace; konzervativní léčba znamená u významného refluxu většinou trvalou terapii. Naproti tomu po provedení operace v 91 %již nemocní ani po 5 letech další léčbu nepotřebují. v naší studii mají pyrózu po 5 letech od operace 4 operovaní ze sta. Počet reoperací pod 2 %je akceptovatelný. Výskyt vedlejších efektů se ani po konzervativní ani po chirurgické léčbě nejeví jako neřešitelný problém a intenzita obtíží nebývá velká. Předoperační i pooperační obtíže hůře snášejí depresivně ladění a polymorbidní nemocní. Ze všech příznaků provázejících RNJ je pouze nadýmání udáváno po operaci nevýznamně více než před operací. Všechny ostatní příznaky byly po operaci podstatně zlepšeny, u pyrózy a regurgitací u 96 % operovaných. Dysfagie u žádného operovaného nevedla k malnutrici ani k dilataci těla jícnu, znamenala spíše nutnost pomalejšího polykání; byl možný příjem normální stravy. Naše studie prokázala, že výsledky operací po 2 letech jsou prakticky stejné jako po 5 letech a tedy se není třeba obávat, že příznivý výsledek se časem bude horšit. Kvalita života je 2 i 5 let po operaci na úrovni kvality života zdravé populace. Laparoskopická antirefluxní operace je tedy dobře akceptovatelnou léčebnou alternativou pro gastroenterologa, který opakovaně vyšetřuje a léčí nemocného s významnou RNJ a prokazatelnou patologií na úrovni hiátu, hiátovou kýlou.

Literatura

1. Lukáš K, ed. Refluxní choroba jícnu. Standardy ČSG. Čes Slov Gastroent Hepatol 2003, 57: 23–29.

2. Bammer T, Kamolz T, Pasiut M, et al. Austrian experience of antireflux surgery. Surg Endosc 2002; 16: 1350–1353.

3. Drahoňovský V, Kme» L, Hnuta J, Švamberk P. Diagnostika a výskyt hiatové hernie, kauzální vztah skluzné hiatové hernie a refluxní nemoci jícnu. Čes Slov Gastroent Hepatol 2004; 58: 46–54.

4. Hill AD, Kozarek RA, Kraemer SJM, Aye RW, et al. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointest Endosc 1996; 44: 541–547.

5. Oberg S, Peters JH, DE Meester TR, Lord RV, et al. Endoscopic grading of the gastroesophageal valve in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD). Surg Endosc 1999; 13: 1184–1188.

6. Lukáš K, et al. Refluxní choroba jícnu. Praha: Karolinum 2003.

7. Tytgat GNJ. Possibilities and shortcomings of maintenance therapy in gastroesophageal reflux disease. Dig Surg 1999; 16: 1–6.

8. Banczewitz J, Osugi H, Marples M. Clinical implications of abnormal oesophageal motility. Br J Surg 1987; 74: 416–419.

9. Xenos ES. The role of esophageal motility and hiatal hernia in esophageal exposure to acid Surg Endosc 2002; 16: 914–920.

10. Houston H, Khaitan L, Holzman M, Richards WO. First year experience of patients undergoing the Stretta procedure. Surg Endosc 2003; 17: 401–404.

11. Stirling MC, Orringer MB. Surgical treatment after the failed antireflux operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 667–672.

12. Frantzides CT, Carlson MA. Laparoscopic redo Nissen fundoplication. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1997; A7: 235–239.

13. Finlayson SRG. National trends in utilisation of antireflux surgery. Surg Endosc 2003; 17: 864–867.

14. Hinder RA, Smith SL, Klinger PJ, et al. Laparoscopic antireflux surgery – it’s a wrap! Dig Surg 1999; 16: 7–9.

15. Eypasch E, Wood-Dauphinée S, Williams JI, Neugebauer E, et al. Der gastrointestinale Lebensqualitatsindex (GIQLI). Chirurg 1993; 64: 264–274.

16. Glasgow RE, Fingerhut A, Hunter J. SAGES appropriatness conference a summary. Surg Endosc 2003; 17: 1729–1734.

17. Trus TL, Laycock WS, Branum G, Waring JP, et al. Intermediate follow-up of laparoscopic antireflux surgery. Am J Surg 1996; 171: 32–35.

18. Bureš J, Koudelka T, Dítě P, Lukáš K, et al. Refluxní choroba jícnu. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro praktické lékaře. Čes Slov Gastroent Hepatol 2004; 58: 197–201.

19. Chrysos E. Laparoscopic versus open approach for Nissen fundoplication. a comparative study. Surg Endosc 2002; 16(12): 1679–1684.

20. Behar J, Sheahan DG, Biancani P, Spiro HM, et al. Medical and surgical management of reflux esophagitis: a 38 month report of a prospective clinical trial. a Engl J Med 1975; 293: 263–268.

21. Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. N Engl J Med 1992; 326: 786–792.

22. Spechler SJ. Dlouhodobé výsledné ukazatele konzervativní a chirurgické léčby refluxní nemoci jícnu. JAMA 2001; 285: 9.

23. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Continued (5 year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001; 192: 172–181.

24. Anvari M, Allen C, Borm A. Laparoscopic Nissen fundoplication is a satisfactory alternative to long-term omeprazole terapy. Br J Surg 1995; 82: 938–942.

25. Alexiou C, Beggs D, Salama FD, Beggs L, et al. a tailored surgical approach for gastro-esophageal reflux disease: the Nottingham experience. Eur J Cardio-Thoracic Surg 2000; 17(4): 389–395.

26. Arnaud JP, Pessaux P, Chavami B, Flament JB, et al. Laparoscopic fundoplication for gastro-esophageal reflux. Multicenter study of 1.470 cases. French Chirurgie 1999; 124(5): 516–522.

27. Anvari M, Allen C. Surgical outcome in gastro-esophageal reflux disease patients with inadequate response to proton pump inhibitors. Surg Endosc 2003; 17: 1029–1035.

28. Collet D, Laurent C, Zerbib F, Monguillon F, et al. Functional results of the laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux (followup greater than 2 years). French Chirurgie 1998; 123(6): 588–593.

29. Spechler SJ, Willifor WO, and the Cooperative study group No. 277. Complications of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 1990; 98: A130.

30. Rantanen TK, Salo JA, Sipponen JT. Fatal and life-threatening complications in antireflux surgery: analysis of 5,502 operations. See comments. Br J Surg 1999; 86(12), 1573–1577.

31. Richter JE, Long JF. Cisapride for gastrooesophageal reflux disease: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Gastroenetrol 1995; 90: 423–425.

32. Howden CW, Castell DO, Cohen S, et al. The rationale for continuous maintenance treatment of reflux esophagitis. Arch Intern Med 1995; 155: 1465–1471.

33. De Vault KR, Castell DO. Guidelines for the diagnosis and treatment of gastrooesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1995; 155: 2165–2173.

34. Hep A, Dolina J, Dítě P. Refluxní nemoc není jen otázkou acidity. Novinky z gastroenterologie 1998; 4(2): 10–12.

35. Mee AS, Rowley JL. Rapid symptom relief in reflux esophagitis: a comparison of lansoprazole and omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 757–763.

36. Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Meuwissen SGM. Pharmacological Management of gastro-oesophageal reflux disease. Drugs 1995; 49: 695–710.

37. Anvari M, Allen Ch. Postprandial bloating after laparoscopic Nissen fundoplication. Can J Surg 2001; 44: 440–444.

38. Oleynikov D, Eubanks TR, Oelschlager BK, Pellegrini CA. Total fundoplication is the operation of choice for patients with gastroesophageal reflux and defective peristalsis. Surg Endosc 2002; 16: 909–913.

39. Beckingham IJ, et al. Oesophageal dysmotility is not associated with poor outcome after laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 1998; 85: 1290–1293.

40. Hunter JG. a physiologic approach to laparoscopic fundoplication for GERD. Ann Surg 1996; 223: 673–687.

41. Fernando HC, Luketich JD, Christie NA, et al. Outcomes of laparoscopic Toupet compared to laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 2002; 16: 905–908.

42. Jobe BA, Wallace J, Hansen PD, Swanstrom LL. Evaluation of laparoscopic Toupet fundoplication as a primary repair for all patients with medicallly resistant gastroesophageal reflux. Surg Endosc 1997; 11: 1080–1083.

43. Lund RF, et al. Laparoscopic Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease with poor esophageal body motility. J Gastrointest Surg 1997; 1: 301–307.

44. Bammer T, Hinder RA, Klaus A, Klingler PJ. Five to eight year outcome of the first laparoscopic Nissen fundoplications. J Gastrointest Surg 2001; 5: 42–48.

45. Pessaux P, Arnaud JP, Ghavami B, et al. Laparoscopic antireflux surgery: comparative study of Nissen, Nissen-Rossetti and Toupet fundoplication. Surg Endosc 2000; 14: 1024–1027.

46. Papasavas PK, Keenan WA, Yeaney WW, et al. Effectiveness of laparoscopic fundoplication in relieving the symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD) and eliminating antireflux medical therapy. Surg Endosc 2003; 17: 1200–1205.

47. Kamolz T, Granderath FA, Bammer T, et al. Dysphagia and quality of life after laparoscopic Nissen fundoplication in patients with and without prostetic reinforcement of the hiatal crura. Surg Endosc 2002; 16: 572–575.

48. Terry M. Outcomes of laparoscopic fundoplications for gastrooesophageal reflux disease and paraoesophageal hernias. Surg Endosc 2001; 15: 691–699.

49. Kala Z, et al. Refluxní choroba jícnu. Praha: Grada Publishing 2003.

50. Kamolz T, Bammer T, Granderath FA, Pointer R. Comorbidity of aerophagia in GERD patients: outcome of laparoscopic antireflux surgery. Scand J Gastroenetrol 2002; 37: 138–143.

51. Velanovich V. Psychiatric disorders affect outcomes of antireflux operations for GERD. Surg Endosc 2001; 15: 171–177.

52. Kamolz T, Granderath FA, Pointer R. Does major depression with gastroesophageal reflux disease affect the outcome of laparoscopic antireflux surgery? Surg Endosc 2003; 17: 55–60.

53. Mobius C, Stein HJ, Feith M, et al. Quality of life before and after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 2001; 15: 353–356.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test