Bariatrické restrikční výkony a výživa
Michaela Hosnedl1
+ Pracoviště
Souhrn
U restrikčních výkonů je, více než jinde, rozhodující důsledná příprava pacienta. Na té se podílí mimo jiné nutriční terapeut, který se snaží předat dílčí poznatky nejen o výživě, a to v takové míře, že dotyčný je následně sám schopen v redukci pokračovat. Na edukaci se podílí celý multidisciplinární tým ve snaze společně maximalizovat pravděpodobnost úspěchu restrikčního výkonu, a zvýšit tím kvalitu života nemocného. Přístupy se liší v rámci individualit pacientů a zároveň v rámci typu restrikčního výkonu. Dostatečná motivovanost a spolupráce zásadně ovlivňují celý proces, kterým dotyčný prochází.
Klíčová slova
restrikční výkony, bariatrie, enterální výživa, nutriční intervence
Úvod
Restrikční bariatrické výkony jsou dnes již běžnou součástí obezitologických řešení, avšak důkladná příprava pacienta je nezbytná. K indikaci dochází zpravidla u pacientů s BMI 35–40 kg/m2 a metabolickým syndromem či dalšími komplikacemi a s BMI ≥ 40 kg/m2, kde je pacientovi povolena operace i bez těchto přidružených chorob [1]. Samotnému výkonu předchází opakovaná edukace nejen ze strany nutričního specialisty, s cílem vysvětlit jednoduchou formou zásadní body u jednotlivých typů výkonů. Princip stravovacího režimu se mírně liší na základě typu restrikční operace, zároveň je však nutné přizpůsobit se individualitě pacienta, aby došlo k plnému pochopení zásad, které hrají jednu z klíčových rolí úspěšné redukce hmotnosti a dlouhodobé bezpečnosti výkonu. Bariatrické výkony jsou prováděny převážně laparoskopicky [2], tudíž je žádoucí předoperační redukce hmotnosti.
Práce s pacientem
Pacient přistupující k bariatrické operaci v drtivé většině již sám prošel řadou mnohdy nevhodných diet. Často u něj došlo i k výraznějšímu úbytku hmotnosti, který ale nebyl dlouhodobě udržen. Takové pokusy pak zpravidla vedou k volbě dalších a dalších diet, mnohdy čím dál restriktivnějšího nebo extrémnějšího rázu (tekutá strava, ananasová dieta apod.), což činí dietu pro pacienta ještě krátkodoběji udržitelnou, ale frustrace z opakovaných neúspěchů se jen zvyšuje.
Představa pacienta, že restrikční výkon je samospásný a nebude vyžadovat kromě omezení porce nic dalšího, je mylná. Ze zkušeností víme, že takový pacient bývá již relativně brzy po operaci neukázněný a opět dochází k nárůstu hmotnosti.
K prevenci těchto stavů je proto nutné začít s úpravou stravování a vlastně i celkové životosprávy co nejdříve před výkonem. V ideálním případě pacient redukuje stravu již před operací a postupně přijímá změny v životosprávě za své. Z praxe vyplývá, že takový pacient je pro samotný výkon motivovanější, ochotněji spolupracuje a dochází u něj k větším hmotnostním úbytkům než u ostatních [3].
Při prvotním rozhodnutí se pro operaci pacient dostává brožuru s podrobnými informacemi týkajícími se samotného výkonu, jídelníčku a dalších doplňujících informací. Když pak přichází do ambulance nutrice, v ideálním případě má již tzv. načteno. I přesto však probíráme zásady nejen stravování, ale i pohybu, pitného režimu a manipulace s těžšími předměty znovu od začátku. Často se stává, že pacient pracuje např. na směny nebo jezdí dálkové trasy v nákladní dopravě, kde je nutné nejprve vytvořit individuální plán ve stravě např. pro každý typ směny nebo vymyslet vhodné alternativy na cestování (konzervované/vakuované jídlo apod.). Součástí prvotní edukace pacienta je úprava stávajících jídelních zvyklostí či obdržení standardizovaného rámcového jídelníčku, díky čemuž již začíná počáteční redukce hmotnosti (obr. 1).
Není výjimkou, že pacient používá k zápisu dat aplikace, kde jen upravíme nastavené hodnoty makroživin a doporučíme nezapisovat do stejné aplikace i pohyb (následně dochází k přepočítání nastavených parametrů na vyšší a pacienti často inklinují k nadhodnocování aktivit). Pokud je pacient méně schopný pojmout doporučení, přistupujeme k dalším materiálům – např. „semaforu“, kde jsou pro každou skupinu potravin vždy 3 varianty (vhodná, méně vhodná, zcela nevhodná). Pokud žádná z těchto strategií nezafunguje, pacient se pohybuje v pásmu III. stupně obezity, plánovaný výkon není vhodné odkládat a hmotnostní úbytek je nedostačující, volíme pro krátké období těsně před operací 14denní až 1měsíční VLCD dietu, např. Guareta. Redukce hmotnosti předoperačně v rozmezí 7–10 kg a více totiž zkracuje dobu operativy a pooperační hospitalizaci pacienta [4].
Na každou návštěvu nutričního terapeuta by měl s sebou pacient donést týdenní jídelníček, v němž zaznamenává podle pravidla „co jím, hned zapisuji“ své stravování. Již zde může nastat komplikace: záznam je psán retrospektivně, je zkreslený (pacient porce odhaduje), neobsahuje nápoje či neobsahuje svačinky během dne (např. sušenku u kávy, hrst oříšků apod.). Samostatnou kapitolou je káva (s cukrem, mlékem nebo sušenou smetanou), pití mléka mimoděk během dne, alkohol nebo pití jiných nápojů obsahujících kalorie. V součtu pak tyto, zprvu drobné, položky mohou tvořit nemalou část energie navíc.
Je-li pacient schopen přikročit k režimovým opatřením týkajícím se stravy po operaci, nabízíme opět pomocný materiál, kde jsou nejpodstatnější body z brožury shrnuty na jeden list A4. Stejně tak byl po zkušenostech vytvořen i materiál ukazující modulární dietetika a sipping (obr. 2).
Je-li pacient na oddělení, zařazujeme po ústupu počáteční nevolnosti pomalu kostku ledu, následně bujón po lžičkách. U adjustabilní gastrické bandáže je počáteční strava rozšířena o jogurt (opět konzumován pomalu po lžičkách) pro testování průchodnosti bandáže.
Již od prvního dne po operaci platí, že strava by měla být rozdělena cca do pěti porcí (v závislosti na délce dne je možno upravit) přibližně po 3 hodinách, přičemž mezi pitím a jídlem by měla být min. 30minutová pauza, po jídle je možné opět pít po 50–60 minutách. I mezi jednotlivým pitím by měly být pauzy alespoň 20 minut. Pokud pacient využije plně potenciál dne, lze tímto způsobem dosáhnout 3–3,5 l nápojů/den. Mezi nápoje samozřejmě spadají pouze neperlivé druhy, ideálně také neslazené. Alkohol rovněž není žádoucí. K dosažení lepší kontroly pacienti často využívají nastavená upozornění na telefonu, chytrých hodinkách apod.
V první fázi je nasazena tekutá strava, která dle typu výkonu standardně trvá 1–2 týdny, kdy objem v jedné porci jídla je stanoven na 100 ml, objem v jedné porci tekutin na 75 ml. V této stravě nesmí být nic, co obsahuje pevné kousky. Strava musí být konzumována pomalu, ideálně po lžičkách. V momentě, kdy pacient v prvních dnech rozjídání se cítí plnost, není třeba dojíst ani celý objem. Primárně předcházíme zvracení. Na výběr je čistý vývar z masa a zeleniny, kefír, podmáslí, zákys, jogurtový a skyr nápoj – vše neochucené a do 3 % tuku [5]. K navýšení bílkovin ve stravě pacient užívá sipping či doplňuje výše zmíněné modulárním dietetikem (konkrétní živina specificky upravená k přímému přidání do stravy pro její obohacení) – např. Protifar či Fresubin protein powder. Sipping upřednostňujeme ve 200ml balení a v proteinové variantě, kde lze vybrat i ochucené druhy (kalorická denzita výrobků je prakticky totožná s neochucenými), avšak pro budování návyku na neochucené druhy je vhodné upřednostnit tyto výrobky. Sipping ve formě COMPACT, tzn. v koncentrovanější 125ml variantě Nutridrinku, v této fázi nevyužíváme. Lze použít i bílý jogurt rozředěný vodou, proteinové nápoje na bázi syrovátky mixované s vodou bez vlákniny nebo šťávy z nekyselých druhů ovoce či zeleniny doplněné o proteinové dietetikum. V pitném režimu je tolerována pouze neperlivá voda a neslazený čaj, kávu vyřazujeme. Veškeré léky musejí být drceny, z tohoto hlediska doplňky stravy v průběhu této fáze záměrně vyřazujeme. Příchuť kávy lze zvolit v sippingu, nicméně kávu a jiné kávoviny zcela vyřazujeme.
Následující fází je kašovitá strava, kde opět dle typu výkonu trváme na 3–4 týdnech. Objem v jedné porci jídla je 120 ml a v jedné porci nápojů až 100 ml. Jako v tekuté stravě i zde na sebe pacient nespěchá a v prvních jídlech či pitích je porce, vzhledem k navýšení objemu a zároveň změně konzistence, ovlivněna limitací pacienta. Není výjimkou, že při prvním kontaktu s kašovitou stravou pacient končí na 70–90 % dispoziční porce. Konzistence jídla, jak už název napovídá, odpovídá kašovité stravě, přičemž zvláště na počátku doporučujeme např. masozeleninový příkrm doplnit menším množstvím vody či lépe vývaru, aby pacient neměl tendenci stravu zapíjet. Masozeleninové příkrmy lze pro zjednodušení koupit již hotové, ve formě dětských příkrmů pro děti, avšak i ty musejí být omezeny jen na povolené druhy potravin. Dalším úskalím těchto příkrmů je nevalná chuť a deficitní zastoupení bílkovin, proto i zde je vhodné další bílkoviny doplnit, ať už přidáním mixovaného masa, či přisypáním Protifaru. Při vlastní výrobě kašovité stravy dbáme na omezení se na základní nenadýmavé druhy zeleniny – např. pyré z kořenové zeleniny, z dýně nebo z dužniny rajčat, a na ovoce – např. pyré z jablek či banánu. Dále používáme kvalitní bílkoviny s upřednostněním libového masa, modulárních dietetik, jogurtu (do 3 % tuku v sušině), skyru, tvarohu či žervé. Přílohou je z počátku pyré z brambor, později pak rozmixovaná rozvařená rýže či necelozrnné těstoviny. Ke konci kašovité stravy lze zařadit i vejce či menší množství doměkka uvařené a mixované červené čočky. K rozšíření sortimentu nabízených potravin lze zařadit i pudink (v ideálním množství domácí, s nižším obsahem cukru a navýšením bílkovin) či jiné moderní proteinové necukerné potraviny (Milko jogurt, proteinový pudink). V pitném režimu je i nadále tolerována pouze neperlivá voda a neslazený čaj. Kávu již lze také zařadit, avšak opět postupujeme pomalu – počínaje slabší variantou, kdy přídavek polotučného či nízkotučného mléka je max. 50 ml v jedné kávě.
Po prvotních 5 týdnech tekuté a kašovité stravy pacient pomalu přechází na plnou 150ml porci jídla, avšak 100 ml v porci nápojů se již nemění. Dle individuálních možností postupně zařazujeme stravu tužší konzistence. Nové potraviny zavádíme jednodruhově každý 2.–3. den. Podle krabičky či jiné odměrky pečlivě naměřená 150ml porce je vždy z 50 % tvořena kvalitními bílkovinami. U hlavních jídel pak zbylých 25 % připadá polysacharidové složce a 25 % zelenině či ovoci. U svačin je opět 50 % obsahu krabičky z bílkovin, druhá polovina náleží ovoci či zelenině. Výběr potravin se vesměs vymezuje na racionální potraviny z klasických dietních doporučení s preferencí plnohodnotných bílkovin, kterých by mělo denně být dosaženo alespoň 60, lépe však 60–80 g, a komplexních celozrnných sacharidů. Rizikové potraviny jako ovesné vločky, müsli, cornflakes, extrudované výrobky, sušené ovoce, chia semínka, sušené maso, suché salámy, prosciutto či gumové medvídky je nutné nechat před konzumací nabobtnat nebo je z jídelníčku musíme vyloučit.
K prevenci hladu a dostatečnému zastoupení bílkovin je nutné vyřadit řídké zdroje, jako jsou např. polévky. Pokud na jejich zařazení pacient trvá, vybírá pouze hutnou složku polévky, v níž dominuje ideálně maso – viz výše (doporučení rozložení živin v krabičce). Teprve po naplnění krabičky jsou případné malé mezery dolity vývarem z polévky. K dosažení adekvátní výživy je nutná dlouhodobá spolupráce pacienta, který pravidelně zařazuje maso či jiné plnohodnotné zdroje bílkovin. Minimální množství bílkovin by mělo dosahovat 60 g a více, veganská strava je proto neslučitelná s pooperačním režimem.
Vzhledem k nutnosti dodržování režimu po operaci dlouhodobě je nutné předcházet situacím, kdy by mohlo dojít k vynechávání jídla či pití. Z tohoto hlediska je praktické kromě využívání technologií vysledovat si alespoň deset potravin běžně se vyskytujících v obchodech, které již splňují i požadavky na porci = obsahují rovnou 150 ml nebo je možné toho snadno dosáhnout (odebráním např. 1 plátku šunky z balení). Pro krajní případy doporučujeme také možnost zařazení sippingu ve formě COMPACT PROTEIN, kde porce obsahuje 125 ml. Kalorická denzita u těchto výrobků je však velká, navíc jsou pouze v tekuté formě. Z těchto důvodů používáme takovou stravu pouze jako doplňkovou či nouzovou variantu.
Při opětovném nárůstu hmotnosti se jako častá příčina jeví nedodržení některých z předchozích parametrů – zejména odhadování porcí (hlavně v restauracích), odhadování množství tekutin či „dojídání se“ kvůli hladu, kdy obsahem předchozí porce byla výhradně zelenina, řídké polévky nebo smoothie [6].
Závěr
Provedení restrikčního výkonu u pacienta samo o sobě ještě nezajišťuje dostatečnou redukci hmotnosti ani dlouhodobé udržení hmotnostního úbytku. Na příznivém výsledku se značnou měrou podílí všichni členové multidisciplinárního týmu, intenzita spolupráce, individuální přizpůsobení se tempu vnímavosti pacienta, počáteční motivovanost, množství absolvovaných redukčních pokusů a přístup pacienta k výkonu i k redukci jako takové. Je nutné již na počátku zvolit vhodný typ edukačních materiálů, přičemž jejich široké spektrum je pro nutricionistu výhodou. Čím blíže je pacient k výkonu, tím intenzivnější spolupráce a edukace probíhají až do plného pochopení alespoň nezbytných základů. Pacient pokračuje ve spolupráci s týmem i po absolvované operaci. Intenzita spolupráce pak již ale záleží z velké části právě na pacientovi. Díky všem těmto součástem tak může být dosaženo maximálního redukčního hmotnostního potenciálu pacienta a zamezeno opětovnému nárůstu hmotnosti i případné malnutrici jejím včasným zachycením. Pacient sám by měl kromě docházení na pravidelné kontroly dbát všech doporučení, zaměřit se na vhodnou skladbu jídel, nepřesahování objemů a dodržování předem vymezených časů mezi jídlem a pitím. Podrobný denní zápis z doby 1 týdne před každou návštěvou by měl být samozřejmostí.
Doručeno/Submitted: 31. 10. 2022
Přijato/Accepted: 7. 11. 2022
Mgr. Michaela Hosnedl
Centrum pro léčbu obezity a metabolických poruch
OB KLINIKA, a. s.
Pod Krejcárkem 975/2
130 00 Praha 3
michaela.prokopova@obklinika.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Doležalová K. Bariatrická chirurgie a primární péče. Praha Publishing: Axonite CZ 2012.
2. Hainer V. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada 2021.
3. Stenberg E, Dos Reis Falcão LF, O’Kane M et al. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. World J Surg 2022; 46(4): 729–751. doi: 10.1007/s00 268-021-06394-9.
4. Fried M. Bariatrická a metabolická chirurgie: nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. Praha: Mladá fronta 2011.
5. Kohout P, Havel E, Matějovič M et al. Klinická výživa. Praha: Galén 2021.
6. Fried M, Svačina Š. Moderní trendy v léčbě obezity a diabetu. Mlečice: Axonite CZ 2018.