Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Ces.Slov.Gastroent.Hepatol., 2005, roč. 59, č. 5, s. 199 - 203.

Nespecifické střevní záněty v regionu Pardubice

Josef Hájek, Pavel Sillinger1, Petr Vyhnálek2, Roman Bok1, Jiří Fabián1

+ Affiliation

SOUHRN

J, Sillinger P, Vyhnálek P, Bok R, Fabián J: Nespecifické střevní záněty v regionu Pardubice

Cíl: Cílem práce bylo zjistit počet nemocných s Crohnovou nemocí (CN) a ulcerózní kolitidou (UK) sledovaných na gastroenterologickém pracovišti interního oddělení Interní kliniky Krajské nemocnice Pardubice. Určit incidenci a prevalenci obou chorob, věk při začátku nemoci, lokalizaci zánětů, častost extraintestinálních projevů a výskyt kolorektálního karcinomu.

Metoda: Diagnózy CN a UK byly stanoveny na základě komplexního posouzení klinických, laboratorních, rentgenových, endoskopických a histopatologických nálezů.

Výsledky: V souboru je zařazeno 211 pacientů s CN a 142 pacientů s UK. Incidence se v posledních 10 letech v pardubickém okrese pohybuje u CN v rozmezí 5,6–14,4/100 000 obyvatel, v průměru činí 9,3/100 000 obyvatel. U UK je 1,9–10,0/100 000 obyvatel, a průměr činí 5,6/100 000 obyvatel. Prevalence CN byla v roce 2003 114/100 000 obyvatel, UK 83,1/100 000 obyvatel. Nejčastější výskyt CN je ve věku 20–30 let, u UK mezi 20.–60. rokem života.

CN postihla současně tenké i tlusté střevo v 41,2 %, tlusté střevo téměř stejně často v 38,4 %, zatímco samotné tenké střevo jen ve 20,4 %.

Extraintestinální projevy jsme zaznamenali u CN ve 28,9 % a u UK ve 26,8 %. Kolorektální karcinom byl zjištěn pouze v 0,94 % u CN a v 0,7 % u UK.

Závěr: Zjistili jsme vysokou incidenci i prevalenci nespecifichých střevních zánětů, především CN, která je v naší oblasti častější než UK. Studie podporuje názor, že u CN přibývá postižení kolorektální na úkor postižení samotného tenkého střeva. Výskyt kolorektálního karcinomu je v našem souboru nízký.

Klíčová slova: Crohnova nemoc – ulcerózní kolitida – nespecifický střevní zánět – incidence – prevalence.

SUMMARY

Hájek J, Sillinger P, Vyhnálek P, Bok R, Fabián J: Inflammatory bowel disease (IBD) in Pardubice region, Czech republic

Aim: The goal of this article was find-out the patients suffering from Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC) who were followed-up by gastroenterology unit of Teaching Hospital Pardubice (north-eastern Bohemia) and to asses the incidence, prevalence, age of onset, site of inflammtory changes, frequency of extraintestinal complications and colorectal carcinoma.

Methods: Diagnosis of CD and UC was established after evaluation of clinical state and radiology, endoscopy and histology findings.

Results: Our group consists of 211 CD patients and 142 UC patients. The incidence in the last 10 years for CD is 5.6–14.4/100 00 (mean 9.3/100 000) inhabitants, and for UC 1.9–10 (mean 5.6/100 000). Prevalence of CD is 114/100 000 and UC 83.1/100 000 in the year 2003. The most common age of onset of CD was 20–30 years, in UC 20–60 years of life.

CD involved both small and large bowel in 41.2 %, only large bowel in 38.4 %, only small bowel in 20.4 %.

Extraintestinal manifestation was present in 28.9 % patients with CD and UC in 26.8 %. Colorectal carcinoma appeared only in 0.94 % CD and 0,7 % UC.

Conclusions: High prevalence and incidence of IBD was found mostly in CD which is more common in our region than UC. Our study supports the opinion of the increasing incidence of more involvement of the large bowel than the small bowel in CD. The occurence of colorectal carcinoma is low.

Key words: Crohn’s disease – ulcerative colitis – inflammatory bowel disease – incidence – prevalence.

ÚVOD

Obrázek 1 Tabulka 2 Tabulka 3 Tabulka 4 Tabulka 5 Obrázek 2 Tabulka 6 Tabulka 7 Tabulka 8 Tabulka 9 Tabulka 10 Tabulka 11

Příčina idiopatických střevních zánětů (IBD) není známa. Onemocnění se může objevit u geneticky disponovaných osob jako následek abnormální imunitní odpovědi na faktory prostředí, zvláště na střevní antigeny, což vede k trvalému, imunologicky zprostředkovanému zánětlivému procesu (1) . Fenotyp nemoci může být ovlivněn různými dalšími faktory.

Nejvyšší incidence IBD je popisována v severní a západní Evropě, stejně jako v Severní Americe, je vyšší v průmyslových oblastech a u městského obyvatelstva. IBD se častěji vyskytují u bělochů než černochů, vyšší incidence je u Židů v diaspoře, a to 3–8krát (2) . Familiární výskyt je popisován v 15–20 %. Incidence je velmi různá a pohybuje se u ulcerózní kolitidy (UK) mezi 0,5–24,5/100 000 obyvatel a u Crohnovy nemoci (CN) mezi 0,1–11 na 100 000 obyvatel (3) . Výskyt IBD se zvyšuje, především pak CN (2,4) , ale příčinou zřejmě nebude jen zlepšená diagnostika. IBD trpí asi 2,2 milionů lidí v Evropě a 1,4 milionů v USA (5) .

Incidence CN u dětí v České republice je téměř 4krát vyšší ve srovnání s předešlými roky (6) . Kolek uvádí růst incidence IBD u dětí a adolescentů v šesti okresech severní a střední Moravy v letech 1990–1999. U 16–18letých byla incidence UK 1,5násobná a CN 4násobná ve srovnání s nálezy u dětí do 15 let (7) .

Epidemiologické studie dospělých v naší republice v posledních letech chybějí a udávané hodnoty výskytu nebudou odpovídat skutečnosti.

SOUBOR NEMOCNÝCH A DEMOGRAFICKÁ DATA

Pardubický okres má asi 160 000 obyvatel a kromě endoskopického a gastroenterologického pracoviště na interním oddělení Interní kliniky Krajské nemocnice Pardubice pracují ve městě ještě dva soukromí gastroenterologové, kteří provádějí kolonoskopie a sledují další pacienty s IBD.

Studie byla retrospektivní. Údaje byly získány z dokumentace gastroenterologických poraden, z endoskopických vyšetření a v případě hospitalizace z chorobopisů.

VÝSLEDKY

Celkem jsme hodnotili 211 nemocných s CN, a to 114 mužů (54 %) a 97 žen (46 %), v průběhu sledování 4 pacienti zemřeli. V okrese Pardubice má bydliště 183 sledovaných. Ulcerózní kolitidu mělo 142 pacientů, 66 mužů (46,5 %) a 76 žen (53,5 %), 9 sledovaných zemřelo, celkem sledujeme 133 pacientů, z toho je 120 z okresu Pardubice (tab. 1.).

Pravidelné sledování pacientů, a především opakované kolonoskopie s odběrem biopsií, vedlo v řadě případů k upřesnění diagnózy, zejména při změně diagnózy z UK na CN. Jen 4 případy vedeme jako nespecifikovanou kolitidu.

Věk při začátku nemoci ukazuje tab. 2. a obr. 1. U CN je zřetelné maximum výskytu mezi 20.–30. rokem. Po 50. roce je výskyt méně častý a s věkem dále klesá. U UK se onemocnění objevuje vcelku rovnoměrně mezi 20. až 60. rokem života.

Nově diagnostikovaná onemocnění v jednotlivých letech jsou uvedena v tab. 3. Před rokem 1991 převládali nemocní s UK nad CN, od roku 1993 je trvale vyšší počet nových případů CN než UK. Uvádíme počet pacientů z celého souboru a dále jen z okresu Pardubice. Incidence CN (tab. 4.) se jen v okrese Pardubice (bez ambulancí dvou soukromých gastroenterologů) v posledních 10 letech pohybuje od 5,6 do 14,4 a v průměru činí 9,3 na 100 000 obyvatel. Incidence u UK se pohybuje od 1,9 do 10 a činí v průměru 5,6 na 100 000 obyvatel.

Prevalence v roce 2003 činí v pardubickém okrese u CN 114 a u UK 83,1/100 000 obyvatel.

Crohnova nemoc byla lokalizována (tab. 5.) u 87 pacientů na tenkém i tlustém střevě (41,2 %), postižení pouze tlustého střeva bylo přítomno u 81 pacientů (38,4 %) a tenkého střeva u 43 nemocných (20,4 %).

U 3 pacientů byl dále postižen jícen, duodenum a žaludek s duodenem.

Ulcerózní kolitida (viz tab. 5., obr. 2.) byla u našich pacientů lokalizována v rektu u 30 (21,1 %), v rektosigmoideu u 27 (19 %), k lienální flexuře u 30 (21,1 %), subtotální (za lienální flexuru, ale ne až do céka) u 19 (13,4 %), nejčastější byla pankolitida u 36 (25,4 %).

Perianální léze a ostatní abscesy a píštěle u CN jsou uvedeny v tab. 6., operace pro CN v tab. 7. Celkem 65 pacientů se pro CN podrobilo chirurgickému výkonu, tedy 30,8 %.

Fulminantní průběh UK byl u 6 pacientů, tedy ve 4,2 %.

Extraintestinální projevy dělíme na bezprostředně související s vysokou aktivitou střevního zánětu a na stavy probíhající nezávisle na aktivitě zánětu (tab. 8., 9.). Celkem se extraintestinální projevy objevily u 61 nemocných v souboru 211 nemocných s CN, tedy ve 28,9 % a u 38 pacientů ze souboru 142 nemocných UK, tedy ve 26,8 %.

V souboru 211 pacientů s CN měli celkem 2 pacienti kolorektální karcinom (tab. 10.), 73letá žena a 54letý muž, oba po 19letém trvání Crohnovy nemoci tračníku.

V sestavě 142 pacientů s UK zemřel jeden na kolorektální karcinom po 13 letech trvání subtotální kolitidy.

Příčiny úmrtí ostatních pacientů ukazuje tab. 11.

DISKUSE

Epidemiologických studií, zvláště pak u většího počtu obyvatel, je málo. První epidemiologickou studii o UK u nás uveřejnil v roce 1967 Nedbal s Mařatkou (8) . Průměrná incidence CN je v okrese Pardubice za posledních 10 let 9,3/100 000 a u UK 5,6/100 000 obyvatel. U CN jde o vysoký výskyt. Podobně vysokou incidenci CN zjistili v Maastrichtu (Holandsko), stejně jako v Amiens (Francie), a to 9,2/100 000 (9) ; ve Stockholmu v letech 1990–2001 8,3/100 000 (10) , v severním Španělsku 7,5/100 000 (11) , v centrech severně od Alp v letech 1991–1993 7,0/100 000 (4) . Ve studii ze západního Maďarska (3) je incidence s maximem 11/100 000 u UK a u CN jen do 4,68/100 000. V USA je incidence UK 11/100 000 a 7/100 000 obyvatel u CN (12) . Prevalence CN v naší lokalitě byla v roce 2003 114/100 000 a u UK 83,1/100 000 obyvatel. Prevalence CN byla v Helsinkách v roce 2000 79,7/100 000 (13) , v Izraeli v roce 1997 činila 65,1/100 000 (2) . V roce 2001 je naopak prevalence CN v západním Maďarsku 52,9/100 000, zatímco prevalence UK 142,6/100 000 obyvatel (14) . CN je častější než UK nejen u nás, ale na příklad i v severní Francii, Německu a jižním Portugalsku (4) , v jižním Španělsku (15) či v jihovýchodní Brazílii (16) .

Domníváme se, že zatím udávaná čísla v České republice, incidence CN 1,7–2/100 0000, UK 3–5/100 000 a prevalence CN 18–22/100 000 a UK 34/100 000 (17,18) , jsou velmi nízká a neodpovídají současnému stavu. U UK jsou obě pohlaví postižena stejně často, v naší studii je 53,5 % žen, u CN bývají častěji postiženi muži, v poměru 1,1–1,8 : 1 (12) ; v naší studii je mužů 54 %.

Vrchol začátku IBD je nejčastěji v časné dospělosti (10,12) . V našem souboru je maximum výskytu CN mezi 20.–30. rokem věku, a to v 40,3 %. Havelka (19) udává výskyt přes 40 % ve třetím desetiletí života, Binder (4) maximum výskytu ve skupině 15–24 let. U UK vidíme výskyt do 60 let vcelku obdobný ve všech dekádách. Postižení tenkého i tlustého střeva CN je nejčastější, v naší práci 41,2 %, Fixa (20) udává 56 %, Bitter (17) 47 %, Katsanos (21) 35,8 %.

Dle některých prací se podíl tohoto postižení nemění, ale přibývá kolorektální nemoci na úkor samotného postižení tenkého střeva (10) , čemuž odpovídají i naše výsledky.

Postižení tlustého střeva UK v popisovaném rozsahu je v naší sestavě vcelku rovnoměrné, což odpovídá i výsledkům jiných studií (3,21) . Poměrně velký počet našich pacientů má pankolitidu – 25,4 %. Rodrigo (11) uvádí extenzivní kolitidu v 36 %, naopak Garrido (15) uvádí 12,5 %, Fixa (20) udává v sestavě nemocných UK pankolitidu jen v 7 % .

Počet pacientů, kteří se museli podrobit chirurgické léčbě, je v naší sestavě relativně malý, činí 30,8 %. Havelka (19) udával 81 % pacientů, Bitter (17) v severočeském kraji 70,7 %, Michelassi (22) 65 %, Lakatos (3) 59,4 %, Garrido (15) 40 %. Příčiny příznivějšího průběhu nemoci u nás nejsou zřejmé, v posledních letech by se mohl podílet i efekt nových biologických terapeutických látek podávaných řadě pacientů v rámci klinických studií.

Extraintestinální projevy u IBD jsou velmi časté, více než čtvrtina pacientů s CN i UK je měla či má. Lakatos (23) je udává celkem v 21,3 % a častěji u CN, Souza (16) u CN ve 29,5 % a u UK ve 23,3 %, Havelka (19) v 35 %. Nejčastější jsou projevy kloubní, které jsme viděli u 63 pacientů, tedy v 19,4 %.V literatuře je uváděno 10–20 % (24) .Všichni pacienti sledovaní v gastroenterologických poradnách jsou průběžně kontrolováni, zda nemají cholestázu. Při zvýšení alkalické fosfatázy a GMT provádíme ihned ERCP, a přesto je výskyt primární sklerózující cholangitidy malý, u UK 3 pacienti (2,1 %) a 1 u CN (0,5 %).

UK zvyšuje riziko kolorektálního karcinomu. Rozsah postižení, doba trvání nemoci a mladší věk v době stanovení diagnózy jsou nezávislé rizikové faktory maligní degenerace epitelu tračníku (25) . CN představuje rovněž zvýšené riziko intestinálního karcinomu (4) , avšak získané údaje jsou často kontroverzní (26) . Výskyt dvou karcinomů kolorektálních u CN představuje 0,94 % a 1 kolorektální karcinom u UK představuje 0,7 %. Jde o nízká čísla, odpovídající i výsledkům práce Bittera (17) z roku 1992, který udává ve třech krajích výskyt karcinomu u UK v 0,4,–0,6 a 1 %. Adamec (27) nalezl u 325 pacientů s IBD postihujícími tračník celkem 5 karcinomů a 3 léze s přidruženou dysplazií při průměrném trvání nemoci 11 let. Nesouhlasí s doporučením, kterým se řídíme i my na našem pracovišti, aby se dispenzární kolonoskopie prováděla po 8 letech u pankolitidy a po 15 letech u levostranné kolitidy. Doporučuje toto vyšetření již po 6–8 letech trvání nemoci.

Literatura

1. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417–429.

2. Niv Y, Abuksis G, Fraser GM. Epidemiology of Crohn’s Disease in Israel: a survay of Israeli Kibbutz Settlements. Am J Gastroenterol 1999; 94(10): 2961–2965.

3. Lakatos L, Mester G, Erdelyi Z, et al. Striking elevation in incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in a province of western Hungary between 1977–2001. World J Gastroenterol 2004; 10(3): 404–409.

4. Binder V. Epidemiology of IBD during the twentieth century: an integrated view. Best Pract Res Clin Gastroenter 2004; 18(3): 463–479.

5. Loftus jr. EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence and environmental influences. Gastroenterology 2004; 126(6): 1504–1517.

6. Pozler O, Malý J, Bónová O, et al. Idiopatické střevní záněty u dětí a dospívajících v ČR v letech 1990–2001. Čes slov Pediat 2004; 59(2): 63–69.

7. Kolek A, Janout V, Mathonová J. Rostoucí incidence nespecifických střevních zánětů u dětí a adolescentů v šesti okresech severní a střední Moravy v letech 1990–1999. Čes Slov Gastroent Hepatol 2001; 55(5): 173–177.

8. Nedbal J, Mařatka Z. Colitis ulcerosa v Československu. Vnitřní Lék 1967; 13: 1054–1062.

9. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European collaborative study on inflammatory bowel disease /EC-IBD/. Gut 1996; 39: 690–697.

10. Lapidus A. Crohn’s disease in Stockholm county – an epidemiological update 1990–2001. Gut 2004; 53(Suppl. VI): A 139.

11. Rodrigo L, Riestra S, Nino P, et al. A population-based study on the incidence of inflammatory bowel disease in Oviedo (Northern Spain). Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(5): 291–296.

12. Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory Bowel Disease. In Kasper DL, et al. Harrison’s Princeples of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005: 1776–1789.

13. Jussila AT, Tunturi-Hihnala H, Färkkilä M. Natural course end epidemiology of Crohn’s disease in the region of south Bothnia, Finland. Gut 2004; 53(Suppl. VI): A140.

14. Lakatos L, Mester G, Erdelyi Z, et al. Epidemiology of inflammatory bowel diseases in Veszprem county of Western Hungary between 1977 and 2001. Orv Hetgil 2003; 155(37): 1819–1827.

15. Garrido A, Martinez MJ, Ortega JA, et al. Epidemiology of chronic inflammatory bowel disease in the Northern area of Huelva. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(10): 687–691, 691–694.

16. Souza MH, Troncon LE, Rodrigues CM, et al. Trends in the occurrence (1980–1999) and clinical features of Crohn’s disease and ulcerative colitis in a university hospital in southeastern Brazil. Arq Gastroenterol 2002; 39(2): 98–105.

17. Bitter J, Dyrhonová V, Komárková O, et al. Nespecifické střevní záněty v České republice. Čs Gastroent Výž 1992; 46(5): 313–321.

18. Lukáš K. Idiopatické střevní záněty. Praha: Triton. 2. vyd. 1999; 181 s.

19. Havelka J, Kociánová J, Mařatka Z, et al. Klinický obraz a diagnóza regionální enteritidy. Statistický rozbor 303 případů. Čs Gastroent Výž 1993; 47(1): 3–9.

20. Fixa B, Komárková O, Nožička Z. Protilátky proti kartáčovému lemu (ABBA) a proti cytoplasmě neutrofilů (pANCA) u nespecifických střevních zánětů. Čes Slov Gastroent Hepatol 1997; 51: 35–42.

21. Katsanos KH, Christodoulou DK, Kogevinas A, et al. Epidemiological study of inflammatory bowel diesease (IBD) and IBD related cancer in NW Greece in years 1981–2003. Gut 2004; 53(Suppl. VI): A139.

22. Michelassi F, Balestracci T, Chappell R, et al. Primary and recurrent Crohn’s disease. Ann Surg 1991; 214(3): 230–238.

23. Lakatos L, Pandur T, David G, et al. Extra-intestinal manifestation of IBD in Veszprem county (of Hungary): results of a 25-years follow-up study. Orv Hetil 2003;144(40): 1965–1975.

24. De Vos M. Joint involvement in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2004, 20(Suppl. 4): 36–42.

25. Devroede GJ, Taylor WF, Sauer WG. Cancer risk and life expectancy of children with ulcerative colitis. N Engl J Med 1971; 285: 17–21.

26. Wolters FL, Russel MGVM, Stockbrugger RW. Systematic review: has disease outcome in Crohn’s disease changed during the last four decades? Gut 2004; 53(Suppl. VI): A140.

27. Adamec S, Lukáš S, Bortlík M, et al. Inflammatory bowel disease and occurrence of carcinoma and DALM. Our experience in 325 patients with large bowel inflamation in years 1997–2004. Gut 2004; 53(Suppl. VI): A141.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Credited self-teaching test