Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(5): 199-200.

Dispenzární programy vysokorizikových skupin kolorektálního karcinomu

Přemysl Frič1, Miroslav Zavoral Orcid.org  2

+ Affiliation

V odborném tisku USA byla publikována nová doporučení dispenzarizace po endoskopické polypektomii a po resekci kolorektálního karcinomu (KR-CA) (1,2). Tyto směrnice zasluhují pozornost z několika důvodů.

Jde o první společný dokument multidisciplinární expertní skupiny (US Multi-Society Task Force) a Americké onkologické společnosti. Dosud publikovaly obě instituce separátní směrnice (3-6). Tato skutečnost zvýší nepochybně význam nových doporučení a jejich širší přijetí nejen gastroenterology, ale i pracovníky dalších oborů, kterých se tato problematika dotýká. V čele této iniciativy je opět S. J. Winawer se svými spolupracovníky (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York), kteří se také rozhodující měrou zasloužili o vypracování předchozích směrnic Americké gastroenterologické asociace z roku 1997 a 2003 (3,4). Podle předběžné informace se očekává společná směrnice obou týmů o dispenzarizaci všech vysokorizikových skupin KR-CA do konce letošního roku. Nová doporučení jsou založena na vyhodnocení nových poznatků, klinických zkušeností a názorů expertů. Tato okolnost - stejně jako třetí revize doporučení v průběhu 10 let - jen potvrzuje skutečnost, že směrnice pro screening a dispenzarizaci jakékoliv choroby představují dynamický proces vyvíjející se v závislosti na těchto informačních zdrojích.

Doporučený postup po endoskopické polypektomii sleduje cíl identifikovat prostřednictvím stratifikace rizika jedince se zvýšeným rizikem pokročilého adenomu nebo karcinomu. Hlavní doporučení lze shrnout do těchto bodů:

  • nemocní s jedním nebo dvěma adenomy o průměru < 10 mm a nejvýše lehkou dysplazií mají mít další kolonoskopii za 5-10 let. Přesnější určení termínu závisí na dalších údajích (nález při předchozích endoskopiích, rodinná anamnéza);
  • pacienti s 3-10 adenomy nebo s jakýmkoliv adenomem ≥ 10 mm, vilózní strukturou nebo těžkou dysplazií mají mít kontrolní kolonoskopii za 3 roky za předpokladu, že nebyla použita piece-meal technika a že adenom/y byly odstraněny úplně. Jestliže kontrolní kolonoskopie prokáže jen 1-2 tubulární adenomy s lehkou dysplazií, může být interval další endoskopie prodloužen na 5 let;
  • odstranění více než 10 adenomů vyžaduje kontrolní kolonoskopii dříve než za 3 roky a je třeba uvážit možnost familiární formy KR-CA (familiální adenomatózní polypóza - FAP, hereditární nepolypózní kolorektální karcinom - HNPCC);
  • přisedlé polypy odstraněné piece-meal technikou vyžadují kontrolní kolonoskopii v krátkých intervalech (2-6 měsíců) k ověření úplnosti výkonu; další sledování po jejím dosažení závisí na úvaze endoskopisty;
  • intenzivnější dispenzarizace se doporučuje při rodinné anamnéze vzbuzující podezření na HNPCC;
  • pacienti s malými hyperplastickými polypy rekta nevyžadují zvláštní dispenzární program. Výjimkou jsou pacienti se syndromem hyperplastické polypózy. Ta je definována(7) těmito nálezy:
    • nejméně 5 biopticky diagnostikovaných hyperplastických polypů od sigmoidea proximálně, přičemž dva mají průměr > 10 mm nebo
    • jakýkoliv počet hyperplastických polypů proximálně od sigmoidea u jedince s rodinnou anamnézou příbuzného 1. stupně s hyperplastickou polypózou nebo
    • více než 30 hyperplastických polypů jakékoliv velikosti v průběhu kolorekta.
      Tyto skupiny mají zvýšené riziko KR-CA způsobené pravděpodobně maligním zvratem tzv. pilovitých adenomů (serrated adenoma), tj. přisedlých hyperplastických polypů s nálezem dysplastických změn;
  • pro stanovení stupně rizika a intervalů dispenzárních kontrol ve všech skupinách má zásadní význam kvalita první kolonoskopie, dokonale čisté střevo a pečlivá aspekce střevní sliznice při zpětném postupu kolonoskopu.

Dispenzarizace vysokorizikové skupiny po resekci KR-CA sleduje dva hlavní cíle:

  • detekci časných recidiv primárního nádoru ve fázi umožňující kurativní výkon;
  • detekci metachronních nádorů (adenomu, karcinomu).

Nová verze dispenzárního programu zahrnuje tato doporučení:

  • u nemocných s KR-CA se doporučuje v perioperačním období diagnostika a terapie všech synchronních polypů. U neobstrukčních nádorů lze obojí provést předoperační kolonoskopií. U obstrukčních nádorů se doporučuje předoperační diagnostika změn nad zúžením CT-kolonografií, popř. dvoukontrastní irigografií, a pooperační kolonoskopická polypektomie do 3-6 měsíců po chirurgickém výkonu, pokud nejsou přítomny neresekovatelné metastázy;
  • nově se doporučuje po kurativní resekci karcinomu tračníku nebo rekta kolonoskopie za 1 rok po chirurgickém výkonu (popř. za 1 rok po pooperačním odstranění synchronních polypů);
  • jestliže je kolonoskopie za 1 rok po operaci normální, doporučuje se interval 3 let před další kolonoskopií a v případě normálního nálezu je vhodná další endoskopie za 5 let;
  • kratší intervaly kolonoskopií po endoskopickém vyšetření za 1 rok jsou nutné při HNPCC a jestliže takový postup vyžadují zjištěné adenomy;
  • po nízké přední resekci rekta se doporučují během 2-3 roků po výkonu opakované rektoskopie (rigidní nebo flexibilní) nebo rektální endosonografie v intervalu 3-6 měsíců k zjištění lokální recidivy, která je významně častější než po resekci karcinomu tračníku. Tato vyšetření jsou nad rámec výše uvedených kolonoskopií doporučených k detekci metachronních lézí.
Závěr

V České republice byla připravena a v roce 2005 publikována(8,9) nová verze dispenzarizace vysokorizikových skupin KR-CA. Tato verze přihlíží k změnám, které nastaly od prvního českého doporučení z roku 1999(10) a k doporučením Americké gastroenterologické asociace z roku 2003. Bylo by vhodné, aby česká verze z roku 2005 byla upravena s přihlédnutím k novým americkým doporučením a aby bylo zahájeno její projednávání způsobem obvyklým pro diagnostické a terapeutické směrnice, tj. multidisciplinárně a s výsledným konsenzem všech zúčastněných odborností(11).

Literatura

  • 1. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 2006; 130: 1872-1885.
  • 2. Winawer SJ, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006; 130: 1865-1871.
  • 3. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112: 594-642.
  • 4. Winawer SJ, Fletcher RH, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Gastroenterology 2003; 124: 544-560.
  • 5. Byers BL, Rothenberger D, Dodd GD, Smith RA. American Cancer Society guidelines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: update 1997. CA Cancer J Clin 1997; 47: 154-160.
  • 6. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal and endometrial cancers. Also: update 2001-testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin 2001; 38: 38-75, 77-80.
  • 7. Burt R, Jass JR. Hyperplastic polyposis. Lyon: IARC Press 2000.
  • 8. Frič P, Zavoral M. Dispenzární programy vysokorizikových skupin kolorektálního karcinomu (KR-CA). Bull HPB Chirurgie 2005; 13: 48-51.
  • 9. Frič P, Zavoral M. Sekundární prevence kolorektálního karcinomu se zřetelem k vysokorizikovým skupinám. Postgrad Med 2005; 7: 240-243.
  • 10. Zavoral M, Ladmanová P, Horák L, Ambruš M. Kolorektální karcinom - screening, diagnostika, léčba. Diagnóza 1999; 28: 1-10. /Příloha/
  • 11. Frič P. Směrnice pro praxi: proč je potřebujeme. Čes Slov Gastroent Hepat 2000; 54(Suppl 2): 4-6.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Credited self-teaching test