Chirurgie pankreatu potvrzuje přínos »evidence-base medicine«
Miroslav Ryska1
+ Affiliation
Chirurgická léčba onemocnění slinivky břišní doznala v posledních dvou desetiletích velkých změn. Výrazně se snížila perioperační letalita, která u resekčních výkonů prováděných v centrech s vysokou frekvencí operací nepřevyšuje 4–5 %. Rozvoj zobrazovacích vyšetření zcela zásadně přispěl k pokroku v indikacích k operaci, či v řadě případů k její kontraindikaci. V poslední době může zejména endoskopická ultrasonografie s aspirační biopsií tenkou jehlou, provedená specializovaným sonografistou, zpřesnit nález výpočetní tomografie či MR, výrazně změnit předoperační staging a stává se tak nepostradatelnou při rozhodování chirurga. Ani vývoj laparoskopických chirurgických metod se slinivce nevyhnul. Nehledě na skutečnost, že pouze ve 13 %může laparoskopie změnit operační strategii, lze laparoskopicky provést paliativní biliodigestivní či gastrojejunální spojky. Radikální laparoskopické výkony již také nejsou zcela ojedinělé a vlivem robotizace mohou být v blízké budoucnosti jednou z možností operačního přístupu či dokonce metodou volby.
Vyšetření PET k vyloučení extrahepatických metastáz zatím do rutinního vyšetřovacího protokolu nezařazujeme.
Provedení drenážního či resekčního výkonu je pro chirurga specializovaného na chirurgii pankreatu výkonem ve většině případů standardním. Standardním ve smyslu šetrné operační techniky s minimální krevní ztrátou a onkologické radikality (viz níže). Podmínkou dobrých výsledků je kvalitní peroperační a pooperační péče. Čím více provedených výkonů v průběhu jednoho roku (uvádí se více než 15 resekčních výkonů ročně), tím lepší výsledky. Potud je dnes vše zřejmé.
Pokud však odstoupíme od operační techniky a nízké peroperační letality, která je podmínkou sine qua non, a podíváme se na současnou chirurgii pankreatu z hlediska pozdních výsledků, přežívání a kvality života operovaných, problematiku chirurgie pankreatu uvidíme v jiných dimenzích.
Více než 90 %operačních výkonů je indikovaných pro nechirurgicky neztišitelnou bolest při chronické pankreatitidě (CHP) či pro jiné komplikace CHP a pro karcinom pankreatu (CaP). Endokrinní tumory, úrazy pankreatu a některá vzácně se vyskytující onemocnění jsou méně častou indikací k operaci.
U nemocného s chronickou pankreatitidou je chirurgický výkon indikován po vyčerpání nechirurgických metod léčby. Je léčbou paliativní, která pouze úspěšně či méně úspěšně řeší algický syndrom a komplikace CHP. Pacient by měl být indikován k operaci na základě zralé úvahy, ve velmi těsné spolupráci chirurga s gastroenterologem.
Dříve se mělo za to, že drenážní výkon podle Partingtonovy-Rochellovy modifikace distální Puestowovy drenáže, snižující intraduktální tlak v podobě podélné pankreatikotomie s našitím kličky jejuna, je výkonem dostatečným. Na základě randomizovaných studií se prokázalo, že tomu tak není. Resekce hlavy pankreatu v podobě Freyovy či Begerovy operace s ponecháním duodena přinesla lepší výsledky a stala se standardem chirurgické léčby. Izbicky výkon modifikoval tím, že připojil podélné protětí hlavního pankreatického vývodu až do kaudy pankreatu.
Rozsáhlé studie uvádějí až 90% pravděpodobnost odstranění bolesti. Podle Karnofskyho indexu došlo u 72 % pacientů po Freyově operaci ke zlepšení kvality života. Incidence pooperačních komplikací nepřesáhla 20–25 %. Oba výkony se v Büchlerově randomizované srovnávací studii signifikantně neliší, a to jak z hlediska dlouhodobého ovlivnění bolesti, tak i morbidity a mortality.
Dlouho se vedla diskuse o oprávněnosti proximální pankreatoduodenektomie (PDE) u nemocného s CHP. Zdá se, že zastánci obou názorů k sobě našli cestu na základě randomizovaných studií. Směrodatné jsou výsledky, které prokazují, že při významné stenóze duodena či při neidentifikovatelné mase v oblasti hlavy slinivky je PDE zcela namístě. Při maximu změn v těle a kaudě pankreatu, většinou ve spojení s příznaky levostranné portální hypertenze, je indikována distální resekce pankreatu. Je odstraněn ocas a tělo slinivky, nebo je provedena subtotální levostranná resekce. Ta je většinou spojena se splenektomií.
Naproti tomu totální pankreatektomie u nemocného s CHP je výkonem zcela ojedinělým, většinou vynuceným operační nehodou či neúspěchem opakovaných operačních výkonů.
Zpočátku klinicky němý průběh a výrazná biologická agresivita karcinomu pankreatu zapříčiňuje, že v době stanovení diagnózy má již 1/3 nemocných jaterní metastázy, 1/3 má postižené regionální uzliny, u 1/2 nemocných lze nalézt angioinvazi nádoru a každý desátý nemocný má diseminaci nádoru na peritoneu.
Průměrné přežití neoperovaného nemocného nebo nemocného po paliativním operačním výkonu je 4–6 měsíců, po resekčním výkonu 11–18 měsíců: medián rekurence po resekčním výkonu je 8–9 měsíců. Přínos pooperační chemoterapie, intraoperační nebo pooperační radioterapie, hormonální terapie nebo imunoterapie je v současné době limitován na klinický benefit pro nemocného (Neoptolemos), a to nehledě na evropskou studii ESPAC I, která prokázala mírný, ale signifikantní přínos adjuvantní chemoterapie. Na výsledky studie ESPAC III s gemcitabinem si musíme ještě počkat. Nadějné může být podávání monoklonálních protilátek u nemocných po provedené radikální resekci.
V současné době je pouze radikální resekční výkon jedinou potenciálně kurabilní léčebnou metodou, která signifikantně prodlužuje přežívání pacienta s CaP. 5leté přežití je uváděno podle současných statistik mezi 2–20 %, v praxi je však nadále ojedinělé. Výrazně vyšší přežívání pozorujeme u nemocných s karcinomem Vaterovy papily, a to až v 50 %. Odhad procenta nemocných, kteří jsou indikováni k resekci, se výrazně liší. Friess udává 10 %, Pitt při negativním kontrastním CT jater až 75 %, Beger realisticky 10–15 %. Nádor v těle a kaudě pankreatu bývá zpravidla pokročilý. Kontraindikací resekce je přítomnost vzdálených metastáz, cirkulární nádorová infiltrace mezenterických cév, radixu mezenteria a mezokolon transverza.
Aniž byl zpochybněn resekční výkon, dlouhou dobu se vedla, vede a bude vést diskuse týkající se rozsahu lymfadenektomie. Původní předpoklad – čím větší rozsah, tím lépe – se v současné době neprokázal. Dvě randomizované studie neprokázaly signifikantně delší přežívání nemocných s rozšířenou lymfadenektomií. Přinesly pouze větší výskyt pooperačních komplikací. Odstranění pozitivních uzlin N2–3 neovlivní 5leté přežívání. Perineurální šíření daleko od primárního nádoru při tzv. rozšířené radikální operaci pravděpodobně nepostihneme.
Resekční výkon v podobě PDE podle Kausche-Whipplea s definovanou lymfadenektomií je považovaný za současný evropský standard. Je indikován jako výkon radikální při T1–3, N0–1, M0. Předoperačně nepoznanou cirkulární infiltraci stěny portální žíly, častěji v. mesenterica sup., někdy prokážeme až po protětí krčku pankreatu. PDE musíme v tomto případě dokončit i za cenu resekce části žíly infiltrované nádorem nebo za cenu ponechání části tumoru in situ s vědomím, že resekčním výkonem v tomto případě život nemocnému neprodloužíme. Můžeme však nemocnému výrazně zlepšit kvalitu života. By» i paliativně provedený resekční výkon znamená velký klinický benefit pro pacienta. Podmínkou je velmi nízká perioperační letalita pracoviště.
Teprve v případě vyššího stagingu (T3–4, N2), kdy resekci nepovažujeme za proveditelnou či bychom pacienta příliš ohrozili, omezíme terapii na endoskopicky zavedený stent žlučových cest, nebo operačně provedenou biliodigestivní či gastrojejunální anastomózu. Z hlediska dlouhodobého přežití existuje vedle stadia onemocnění řada signifikantně významných negativních prognostických faktorů: lokalizace nádoru, jeho velikost (T > 2 cm), přítomnost N2–3 uzlin a angioinvazivita. Velkou roli hraje peroperační převod krve a počet resekčních výkonů provedených na konkrétním chirurgickém pracovišti (signifikantně nižší perioperační úmrtnost ve specializovaných centrech ve srovnání s pracovišti, kde se radikální výkon provádí ojediněle). Negativní faktory jsou doplněny o grading nádoru (nízce diferencovaný karcinom) a pozitivitu resekční plochy. Nepochybný vliv má biologická povaha nádoru: DNA ploidita a přítomnost mutovaných onkogenů a supresorových genů. Resekce jater nebo exstirpace jaterních metastáz není u karcinomu pankreatu indikována – tyto výkony nemají vliv na prodloužení života nemocného.
Podmínkou dobrých výsledků léčby nemocných s karcinomem pankreatu je úzká spolupráce chirurga s gastroenterologem.
Závěr
Péče o pacienty s onemocněním slinivky břišní – diagnostika, indikace k operaci, její provedení a pooperační péče – patří k velmi náročným, a to jak po stránce odborné, tak finanční. Po celou dobu péče o tyto nemocné vystupuje do popředí úzká mezioborová spolupráce, především mezi chirurgem a gastroenterologem.
Cílem optimálního chirurgického výkonu je u nemocného s CHP trvale odstranit či výrazně zmírnit bolest, ošetřit komplikace a současně zachovat co největší část funkčního parenchymu v prevenci poruchy zejména endokrinní funkce žlázy.
Měřítkem úspěšnosti chirurgické léčby CHP je vedle nízké morbidity, mortality a dlouhodobého ovlivnění algického syndromu především zlepšení celkové kvality života se sociální a profesní rehabilitací nemocných.
U nemocného s karcinomem pankreatu je v současné době radikální výkon jedinou léčebnou metodou, která signifikantně prodlouží nemocnému život. V případě pokročilé choroby by měl být chirurgický paliativní výkon plánován pouze tam, kde může nemocnému zjevně prospět.
Randomizované studie, které byly provedeny u obou skupin onemocnění (CHP a CaP), umožnily posunout výrazně vpřed racionální terapii těchto nemocných. Prokázaly, že doporučené postupy na základě »evidence-based medicine« (EBM) umožní stanovit typ chirurgického výkonu u nemocného s chronickou pankreatitidou většinou již před operací. U nemocného s karcinomem pankreatu umožní zvolit co nejefektivnější typ operačního výkonu.
To read this article in full, please register for free on this website.
Benefits for subscribers
Benefits for logged users