Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(4): 187-189.

Celiakie - celosvětová choroba mnoha tváří

Přemysl Frič1

+ Affiliation

Celiakie je autoimunitní hereditární onemocnění způsobené trvalou nesnášenlivostí lepku (glutenu), tj. hlavní bílkovinné složky v povrchní části pšenice, žita a ječmene. Jde o geneticky podmíněnou ztrátu orální tolerance na jeho některé štěpné produkty (peptidy), které vyvolávají u disponovaných jedinců trvalou tvorbu protilátek k těmto peptidům a i k některým vlastním bílkovinám lidského organismu (autoprotilátek). V současné době jsou definitivně překonána dvě dogmata dlouhodobě spojovaná s celiakií. Celiakie není jen chorobou dětského věku, z níž se vyroste. Nevyskytuje se jen v zemích mírného klimatu (jako tzv. netropická sprue). tomu právě naopak. Celiakie se vyskytuje u dětí i dospělých ve všech zemích světa. Přiléhavě byla planeta Země označena za globální vesnici celiakie.

Současné údaje o prevalenci opírají především o screeningová data získaná v rozsáhlých populačních souborech stanovením protilátek a vyšetřením vzorku střevní sliznice. Tyto studie z 10 evropských zemí, USA a severní Afriky zjistily prevalenci 1:70 až :550, což znamená dramatické zvýšení prevalence ve srovnání s dřívějšími údaji. Prevalence celiakie v celkové populaci USA je blízká hodnotě 1:100 a celkový počet celiaků v Severní Americe se odhaduje na 3 miliony(1,2). Stejný počet se předpokládá v Evropě. V České republice činí kvalifikovaný odhad 40 000-50 000 celiaků při prevalenci 1:200 až 1:250. V současnosti je diagnostikováno a dispenzarizováno jen 10-15 % celkového počtu(3). Prevalence celiakie závisí také na množství lepku v potravě a je vysoká v zemích Středního východu, severozápadní a východní Afriky, Jižní Ameriky a jižní Asie. Celiakie v rozvojových zemích je mimořádně významný problém veřejného zdravotnictví, nebo» chybí program umožňující diagnostiku a léčení všech postižených a bezlepkové suroviny a potraviny nejsou z různých důvodů dostupné. Celiakie však přibývá také v rozvinutých zemích. Celková prevalence celiakie ve Finsku se v průběhu 20 let zdvojnásobila (1978-1980: 1,05%, 2000-2001: 1,99%) podobně jako u diabetů. Vzestup je způsoben nejen lepší diagnostikou, ale pravděpodobně se na něm podílejí také faktory prostředí.

Diagnostika je snadná. Přesto je toto onemocnění diagnostikováno mnohdy pozdě s nedostatečnou frekvencí. Lékaři na tuto chorobu málo myslí a atypické příznaky jsou časté. K těmto patří zejména: sideropenická anémie, předčasná osteoporóza, Duhringova dermatitida, polyneuritidy, ataxie, deprese, poruchy chování, poruchy menstruačního cyklu a infertilita. Fenotyp celiakie se mění i v současnosti. Atypické příznaky se vyskytují častěji již u dětí a v dospělosti výrazně převažují.

Základním vyšetřením při podezření na celiakii je v současné době stanovení sérových autoprotilátek k tkáňové transglutamináze ve třídě IgA (AtTGA). ý antigen (lidská rekombinantní transglutamináza - tTG), plná automatizace, jednoduchý laboratorní protokol a kvantitativní charakter této metody jsou výhodami ve srovnání se stanovením autoprotilátek k endomyziu. Protilátky ke gliadinu mají zřetelně nižší citlivost a specificitu. Při selektivním IgA deficitu (asi 3 % nemocných celiakií) je třeba vyšetřit AtTGA ve třídě IgG. Novinkou je orientační stanovení AtTGA z kapky kapilární krve immunochromatografickou metodou (Biocard™). Tento test je přibližně stejně citlivý jako stanovení autoprotilátek k endomyziu, ale méně citlivý než AtTGA z periferní krve. Další novinkou je stanovení protilátek k tzv. deamidovaným gliadinovým peptidům. Antigenem je v tomto případě komplex tTG a syntetického deamidovaného gliadinového peptidu. Zahájení terapie bezlepkovou dietou pouze na podkladě pozitivního výsledku sérologického vyšetření je hrubou chybou.

Tento nález indikuje histologické vyšetření biopsie sliznice tenkého střeva, která zůstává zlatým standardem celiakie. V naprosté většině případů je dostatečná z dolní části sestupného raménka duodena.

é endoskopické změny jsou nespecifické stejně jako změny popisované na tenkém střevě při sonografii nebo v minulosti při rentgenovém vyšetření. Doporučuje se odběr 4-5 vzorků a nezbytná je jejich orientace klky nahoru před vložením do fixačního roztoku. Mikroskopické vyšetření biopsie dovoluje nejen stanovit bezpečně diagnózu, ale posoudit také tíži změn střevní sliznice. V současnosti rozeznáváme pět klinických forem celiakie (tab. ). Latentní a potenciální celiakie mají normální architektoniku sliznice. Jejich diagnóza se opírá kromě sérologie o kvantifintraepiteliálních lymfocytů, která není jiným způsobem možná. Při výrazném podezření má být biopsie provedena vždy, a to nezávisle na výsledku sérologického vyšetření. Biopsie se provádí u jedinců, kteří konzumují stravu s obsahem lepku.

CSGH 4/2008

Nejvýznamnější prostředek ke zlepšení současného stavu je realizace screeningového programu íleného na rizikové osoby a choroby, tzv. podezřelé symptomy a přidružené autoimunitní choroby. Jeho metodika je dvouetapová jako při diagnostice. Účinnost screeningu závisí na aktivním přístupu pracovníků, kteří odesílají ohrožené jedince k vyšetření AtTGA. Další diagnostika osob s pozitivním výsledkem AtTGA, tj. duodenální biopsie, popř. další vyšetření k vyloučení nebo potvrzení diagnózy CS, se provádějí (stejně jako dispenzarizace nově diagnostikovaných celiaků) na gastroenterologickém pracovišti.

Léčba zahrnuje bezlepkovou dietu, substituční léčbu k úpravě malnutrice, deficitu vitaminů a minerálů a speciální režimy u pokročilých forem a komplikací (refrakterní a kolagenní sprue, ulcerózní jejunoileitida a T-lymfom).

Bezlepková dieta (BLD) je v současnosti jedinou kauzální léčbou celiakie a základním léčebným opatřením u všech nemocných. Výluka surovin, potravin a nápojů připravených z pšenice, žita a ječmene nebo s jejich příměsí musí být úplná a musí být dodržována celoživotně. Některé odrůdy ovsa obsahují aveniny, tj. peptidy, které reagují s protilátkami ke gliadinovým peptidům. Kromě toho mohou být ovesné výrobky kontaminovány peptidy jiné obiloviny, pokud nebyla mlecí souprava řádně vyčištěna. Proto se doporučuje vynechat při BLD i ovesné výrobky. Česká norma pro bezlepkový produkt je 10 mg gliadinu na 100 g sušiny. Tato norma je přijatelný kompromis. Denní příjem lepku u celiaka nemá překročit 50 mg/den. Úspěch BLD předpokládá týmový přístup pacienta, lékaře, rodiny, nutričního terapeuta a zájmové organizace celiaků. Kojení má ochranný vliv na časnou manifestaci celiakie. Doporučuje se zavádět lepek do výživy postupně ještě během kojení mezi 4.-7. měsícem. BLD obsahuje málo vlákniny, vitaminů B, D, železa, hořčíku a zinku a je vhodné ji v těchto směrech doplňovat. BLD musí být úplná, nebo» tíže enterije úměrná zbytkovému množství lepku v potravě a celiaci mají často určité zdravotní handicapy i v remisi při striktní BLD. Úplná BLD přináší významné výhody: lepší kvalitu života, předpoklad k dosažení průměrné délky života v dané populaci, zlepšení většiny stávajících a významné snížení rizika dalších komplikací. Dispenzarizace nemocných je nezbytná ke sledování aktuálního zdravotního stavu a dodržování bezlepkové diety. Příznivý účinek bezlepkové diety na celkový stav nemocného se začne projevovat většinou již po několika týdnech s pozdějším snížením pozitivity a posléze negativitou autoprotilátek. Ústup histologických změn střevní sliznice je poměrně rychlý a častý u dětí, kdežto u dospělých mohou tyto změny i při úplné klinické remisi v určité míře přetrvávat. U nemocných v remisi a s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu jsou přiměřené kontroly v intervalu 6-12 měsíců. Kontrolní stanovení autoprotilátek se doporučuje v intervalu jednoho roku a podle potřeby při objevení nových příznaků a podezření na vědomé či nevědomé porušování dietního režimu.

Bezlepková dieta je pro celiaky velkou finanční zátěží, nebo» bezlepkové suroviny a potraviny jsou 4 - 10x dražší než stejné komodity s obsahem lepku. Tato skutečnost zhoršuje současnou sociální situaci významné části nemocných a u některých i jejich zdravotní situaci, nebo» jim chybí finanční prostředky k dodržování bezlepkové diety. Celiakie je jedinou chorobou, u níž české zdravotní pojiš»ovny nepřispívají ani částečně na kauzální léčbu, a to ani u základního sortimentu surovin a potravin.

Nejčastější příčinou neúspěchu BLD je její neúplné dodržování. Další možnosti zahrnují současnou potravinovou alergii (nejčastěji na sóju a mléko), přidruženou nedostatečnou funkci břišní slinivky (pozorovanou častěji u dětí), komplikaci (nejčastěji refrakterní CS) a některé vzácné příčiny.

Částečné nebo úplné nahrazení BLD mohou umožnit alternativní terapeutické postupy, které jsou v posledních letech předmětem intenzivního zájmu. Patří k nim: 1. modifikace kodonu pro prolin v obilovinách metodami genetického inženýrství (snižuje imunostimulaci T-lymfocytů střevní sliznice), 2. pěstování geneticky starších druhů obilovin, které neobsahují hlavní toxický peptid α-gliadinu, 3. štěpení toxických peptidů v obilných výrobcích a potravinách chemicky čistými mikrobiálními nebo plísňovými prolylendopeptidázami, 4. příprava strukturních analogů gliadinových peptidů k selektivní inhibici tTG, která spouští kaskádu autoimunitních reakcí při celiakii. Tyto postupy jsou v pokročilé fázi výzkumu a v prvních aplikací. Jejich alespoň částečnou terapeutickou aplikaci lze očekávat v horizontu několika příštích let.

Celiakie je významné interdisciplinární téma a velká výzva pro odbornou i laickou veřejnost ke konkrétním činům, které povedou k identifikaci velké populace dosud nediagnostikovaných nemocných a k zahájení jejich léčby BLD. Tato skutečnost zasluhuje podporu významných představitelů odborného i veřejného života a také České gastroenterologické společnosti.

LITERATURA
  • 1. AGA Institute Medical Position Statement on the Diagnosis and Management of Celiac Disease. Gastroenterology 2006; 131: 1977-1980.
  • 2. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Review on the Diagnosis and Management of Celiac Disease. Gastroenterology ; 131: 1981 -2002.
  • 3. Fric P. ální sprue - současnost a perspektiva. Postgrad 2006; 8: 588-593.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Credited self-teaching test