Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu krvácení do zažívacího traktu při portální hypertenzi
Radan Brůha Orcid.org 1, Pavel Drastich Orcid.org 2, Tomáš Fejfar Orcid.org 3, Petr Hůlek3,4, Jan Lata5, Zdeněk Mareček Orcid.org , Vlastimil Procházka Orcid.org 6, Julius Špičák Orcid.org 2, Igor Tozzi di Angelo Orcid.org 7, Tomáš Vaňásek Orcid.org 8, Petr Zdeněk Orcid.org , Jaromír Petrtýl1
+ Affiliation
Keywords
cirrhosis, portal hypertensionPracovní skupina pro portální hypertenzi při České hepatologické společnosti doporučuje při podezření na krvácení do zažívacího traktu způsobené portální hypertenzí následující soubor diagnostických a léčebných opatření:
Při prvním kontaktu s nemocným
Vyhodnotit nezbytné anamnestické údaje
- určit počátek krvácení
- odhadnout velikost krevní ztráty
- zjistit, zda jde o první, či opakované krvácení
- popsat, zda je známo jaterní onemocnění, abusus alkoholu, užívané léky
Provést fyzikální vyšetření s důrazem na
- stav vědomí
- hodnoty krevního tlaku, tepové frekvence, dechové frekvence
- projevy anémie
- palpační vyšetření břicha
- žilní přístup
- podání infuze krystaloidů nebo volumexpanderů
- podání terlipresinu (Remestyp) v dávce 1 mg i.v. při respektování kontraindikací
- monitorování a zajištění základních vitálních funkcí během transportu
Při převzetí nemocného nemocničním zařízením
Pokračovat v další léčbě na jednotce intenzivní péče (JIP), preferenčně interního typu s dostupnou urgentní terapeutickou endoskopií
- Vyhodnotit kromě standardních vyšetření na úrovni JIP skóre podle Child-Pugh klasifikace.
- Pokračovat v náhradě intravazálního volumu/hemosubstituci s cílem dosáhnout oběhové stabilizace nemocného. Hodnotu hemoglobinu je vhodné udržovat kolem 70–80 g/l s přihlédnutím k přidruženým chorobám a stavu pacienta. K jednoznačnému doporučení stran úpravy koagulopatie není dostatek údajů.
- Standardně podat širokospektré antibiotikum/chemoterapeutikum podle zásad antimikrobiální profylaxe. Nejvíce zkušeností je s chinolony nebo cefalosporiny (ceftriaxon), nicméně volba konkrétního ATB by měla být provedena na základě epidemiologické situace v daném regionu a nemocničním zařízení a po konzultaci s příslušným ATB střediskem.
- Pokračovat ve farmakologické léčbě podáváním terlipresinu v dávce 1–2 mg/4 hod i.v.; při kontraindikacích nebo projevech nežádoucích účinků podávat somatostatin i.v. v dávce 250 μg bolus a dále kontinuálně 250 μg/hod či octreotid v dávce 25 μg/hod (při respektování kontraindikací).
- Provést endoskopické vyšetření co nejdříve, nejlépe bezprostředně po dosažení oběhové stabilizace.
- Endoskopické vyšetření má za cíl: určit zdroj, aktivitu krvácení a provést endoskopické ošetření. Přednostně by měla být použita endoskopická ligace varixů; alternativou je endoskopická sklerotizace v situaci, kdy ligace je technicky nemožná či nedostupná.
- Pokračovat v podávání vazoaktivních látek (terlipresin, somatostatin, analoga somatostatinu) po dobu pěti dnů ve stejné dávce.
Pokud se při úvodní endoskopii nepodaří krvácení z jícnových varixů zastavit, je třeba zvážit dočasné zavedení balonkové tamponády; maximální doba tamponády je 24 hod. Možnou alternativou v této situaci je použití samoexpandibilního potaženého jícnového stentu.
Selhání léčby (pokračující krvácení, hemodynamická nestabilita, recidiva krvácení) je indikací ke kontrolní endoskopii.
Při selhání druhé terapeutické endoskopie a současné farmakoterapie je indikováno provedení portosystémové spojky, preferenčně transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). Při neproveditelnosti TIPS chirurgické řešení, preferenčně devaskularizace.
Pokračovat v podávání antimikrobiální profylaxe a hemosubstituci, je-li nutná. Je nutno zajistit adekvátní energetický příjem. U nemocných s tenzním ascitem je vhodná odlehčovací punkce. K prevenci encefalopatie je možno podávat laktulózu.
Po zvládnutí ataky akutního krvácení
Každý nemocný po krvácení způsobeném portální hypertenzí musí být léčen s cílem zabránit recidivě krvácení (sekundární prevence). Musí být podrobně vyhodnocena příčina portální hypertenze a hepatopatie a léčeno základní onemocnění včetně zvážení transplantace jater.
Sekundární prevence
- Endoskopické ošetření varixů do dosažení eradikace varixů (preferenčně ligací).
- Trvalé podávání neselektivních* betablokátorů v dostatečné dávce (dosažení poklesu tepové frekvence o 20 % či na 55 tepů/min) při respektování kontraindikací. V případě dostupnosti měření tlakového gradientu z portální žíly (HVPG) je vhodné ověřit tímto vyšetřením účinnost betablokátorů.
- Kombinace endoskopického postupu a současného podávání betablokátorů je pravděpodobně nejvhodnější metodou prevence opakovaného krvácení.
- Po dosažení eradikace endoskopické kontroly každých šest měsíců.
- Při recidivě krvácení v průběhu plnohodnotné sekundární prevence je třeba zvážit zavedení TIPS. Při neproveditelnosti TIPS je alternativou u pacientů Child-Pugh A a B provedení chirurgické spojky; typ výkonu by měl být volen s ohledem na možnost transplantace jater.
Primární prevence (týká se pacientů, kteří z jícnových varixů dosud nekrváceli)
- Pacienti se středními a velkými varixy, pacienti s malými varixy s "červenými znameními" a pacienti s malými varixy Child-Pugh C by měli být preventivně léčeni s cílem zabránit prvnímu krvácení.
- Standardním postupem je trvalé podávání neselektivních* betablokátorů za stejných podmínek jako u sekundární prevence.
- Při kontraindikacích či nesnášenlivosti betablokátorů je vhodnou metodou primární prevence endoskopická ligace varixů.
* Vzhledem k tomu, že v ČR není v současné době k dispozici žádný z neselektivních betablokátorů ověřený dlouhodobými studiemi (tj. propranolol či nadolol) lze s určitými výhradami připustit použití metipranolu (Trimepranol; nevýhodou je krátký poločas), atenololu (nevýhodou je selektivita) či carvedilolu (z dostupných preparátů se jeví jako nejvýhodnější, i když není k dispozici dostatek údajů z dlouhodobého sledování).
Literatura
- 1. de Francis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53: 762–768.
- 2. Ehrmann J, Hůlek P et al. Hepatologie. Praha: Grada Publishing 2010. 616 s.
Aktualizovanou verzi "Doporučeného postupu" schválil výbor ČHS v únoru 2011.
To read this article in full, please register for free on this website.
Benefits for subscribers
Benefits for logged users